На определенных стадиях геморрой уже не поддается лечению при помощи консервативных или малоинвазивных методик, и в таких случаях проктолог принимает решение о необходимости выполнения той или иной радикальной операции. При выборе тактики хирургического вмешательства учитываются различные факторы: стадия болезни, сопутствующие патологии и возраст больного.

Виды радикальных операций

Классические операции по удалению геморроя могут выполняться двумя методами:

• открытым: во время операции хирург не накладывает швы на послеоперационные раны, т. е. места, на которых находились узлы, заживают самостоятельно;
• закрытым: во время операции хирург накладывает швы на послеоперационные раны и места, на которых иссекались узлы, заживают они намного быстрее и эффективнее, как правило, именно после таких вмешательств заболевание излечивается практически полностью и повторное появление геморроя возможно лишь у небольшого количества пациентов только через 10-15 лет.

Радикальные операции по удалению геморроидальных узлов могут выполняться такими двумя способами:

1. Геморроидэктомия по методике Миллигана-Моргана или ее модификации (они отличаются от основной методики только способом завершения вмешательства).
2. Трансанальная резекция по методу Лонго.

Вышеперечисленные методики проводятся только после госпитализации и специальной подготовки пациента и требуют его реабилитации в условиях стационара. Для их обезболивания требуется проведение общего наркоза или пролонгированной эпидуральной анестезии.

Геморроидэктомия

Показания

Эта методика удаления геморроидальных узлов может применяться для лечения любого вида геморроя, но, в большинстве случаев, применяется в таких клинических случаях:

• внутренний геморрой, начиная со II стадии заболевания, если узлы уже слишком велики для использования лигирования латексными кольцами;
• геморрой III стадии при невозможности вправления геморроидальных узлов.

Наиболее часто операция проводится пациентам старше 40 лет, т. к. она не всегда гарантирует долгосрочный результат при ее проведении у больных до 35-40 лет.

Противопоказания

В некоторых случаях геморроидэктомия может быть противопоказана из-за сопутствующих состояний или заболеваний. К ним относят:

• воспалительные заболевания кишечника (в т. ч. болезнь Крона и иммунодефицитные состояния при СПИДе и других заболеваниях);
• раковые заболевания;
• беременность и период лактации;
• заболевания, влияющие на состав крови, которые не поддаются медикаментозной коррекции.

Подготовка к операции

Перед госпитализацией больному рекомендуется наладить работу кишечника. Для этого ему необходимо внимательно отнестись к своему рациону и включить в него продукты, которые способствуют устранению запоров. При невозможности их устранения путем диетотерапии, врач может рекомендовать прием слабительных средств, учитывая все показания и противопоказания к их применению.

Также, при необходимости выполнения геморроидэктомии, пациенту может понадобиться прекратить прием некоторых лекарственных препаратов, которые он принимает постоянно (например, антикоагулянтов или гормональных средств). Именно поэтому перед операцией пациент должен обязательно сообщить врачу название тех медикаментов, которые он использует по поводу лечения других заболеваний.

Подготовка больного накануне и в день операции должна включать в себя такие моменты:

1. Перед геморроидэктомией последний прием пищи должен состояться за 10-12 часов до операции.
2. Накануне вечером пациент должен принять гигиенический душ и надеть чистое белье.
3. Перед операцией больному проводят очистительную клизму для полной очистки кишечника.
4. При проведении общей анестезии рекомендуется не пить воду и не принимать пищу.

Обезболивание

В большинстве случаев геморроидэктомия выполняется под общей анестезией или при пролонгированной эпидуральной анестезии, т. к. вмешательство длится достаточно долго и, при возникновении осложнений, может требовать дополнительного времени для продления обезболивания.

Как выполняется операция?

1. Если вмешательство выполняется под общим наркозом, то, после поступления больного в операционную, его укладывают на операционный стол. В большинстве случаев операция выполняется положении пациента «лежа на спине» с разведенными, приподнятыми и зафиксированными на специальном приспособлении ногами. В тех случаях, когда геморроидэктомия обезболивается при помощи эпидуральной анестезии – сначала выполняется пункция эпидурального пространства, введение катетера и анестетика, а затем уже проводятся все последующие подготовительные мероприятия.
2. После укладывания больного медицинская сестра сбривает больному волосы в области ануса и промежности.
3. Выполняется общая анестезия.
4. Операционное поле обрабатывается антисептическим раствором.
5. Врач проводит расширение анального отверстия при помощи пальца и вводит смазанный стерильным глицерином аноскоп.
6. При помощи специальных расширителей, для обеспечения доступа к геморроидальным узлам, выполняется разведение стенок прямой кишки.
7. Схематично геморроидэктомия представляет собой иссечение всех тканей, которые были подвергнуты геморроидальным изменениям и часть кожи вокруг ануса. Для этого врач захватывает узлы специальным инструментом и выводит их наружу. В ножке узла находится кровеносный сосуд, который является причиной возникновения геморроидального узла. Хирург выполняет его прошивание, а затем приступает к перевязке всей ножки. После полной перевязки артерии и ножки проводится иссечение всего узла.
8. После этого врач лигирует (перевязывает) кровоточащие сосуды и выполняет фиксацию слизистой оболочки прямой кишки и покровных тканей к нижележащим тканям.
9. После завершения операции в прямую кишку вставляется тампон с мазью Левомиколь или Левосан и газоотводная трубка, которая обеспечит своевременное выведение газов из прямой кишки и дает возможность медперсоналу вовремя замечать появившееся послеоперационное кровотечение.

В зависимости от распространенности патологического процесса геморроидэктомия может длиться около 20-60 минут. Во время операции проктолог может применять для рассечения не только обычный скальпель, но и более современные приспособления: радионож, электрокоагулирующие приборы («Лигашу») или гармонический скальпель Ultracision, Ethicon Harmonic и др. Каждое из этих приспособлений имеет свои преимущества и недостатки, и выбор для использования того или иного из них зависит от клинических показаний, которые определяются врачом в процессе операции.

Особенности послеоперационного периода

После завершения операции больного доставляют в палату и, при использовании для обезболивания общего наркоза, обеспечивают контроль над показателями артериального давления, пульса и количества дыхательных движений. Врач или специально обученная медицинская сестра обеспечивают постоянный мониторинг над количеством выделенной мочи и состоянием газоотводной трубки (на предмет кровотечения, которое может возникать после операции). В первый день после операции больному не рекомендуется прием пищи.

При задержке мочи, которая нередко возникает после геморроидэктомии, пациенту рекомендуется пить меньшее количество жидкости. Если же у больного не наблюдаются нарушения в мочеиспускании, то ему наоборот рекомендуется выпивать больше воды и принимать слабительные средства, которые обеспечивают профилактику крайне нежелательного после такой операции запора.

При возникновении болей в послеоперационном периоде могут применяться различные наркотические средства (Промедол, Морфина гидрохлорид) и обезболивающие препараты в виде мазей, таблеток или инъекций: Дексалгин, Спазмалгон, Кетанов, 0.2% Нитроглицериновая мазь, раствор Анальгина с Димедролом и др. А в случаях применения пролонгированной эпидуральной анестезии, на протяжении нескольких дней, может выполняться дополнительное введение анестетика в катетер (метод наропиновой помпы). Длительность обезболивания определяется наличием болей после операции. При необходимости пациенту могут назначаться более слабые анальгетики (Нурофен, Диклоберл и др.) и, если боль имеет невротическую природу, то и успокоительные средства (Новопассит, Персен и др.). В качестве дополнения к приему обезболивающих препаратов больному могут рекомендоваться теплые сидячие ванночки с антисептическими растворами, которые устраняют спазм и уменьшают боль.

Через 24 часа после завершения операции, из прямой кишки извлекается тампон и газоотводная трубка. В дальнейшем больному рекомендуется соблюдение диеты, которая бы препятствовала запору и обильное потребление жидкости. При неэффективности этих мероприятий и задержке выведения каловых масс на протяжении суток, пациенту назначается солевое слабительное, которое способствует увеличению объема кишечного содержимого и более быстрому выведению каловых масс из кишечника. Если же самостоятельный стул не возобновился на протяжении 48 часов после геморрэктомии, то больному проводят очистительную клизму.

Выписка больного из стационара, при правильно проведенной операции, использовании современных шовных материалов и отсутствии осложнений, может проводиться через три дня. Для более быстрого заживления послеоперационных ран ему может рекомендоваться нанесение на область ануса ранозаживляющих мазей и применение ректальных свечей (свечи с облепиховым маслом, Метилурациловая мазь и др.). После этого больному рекомендуется еженедельное посещение врача для мониторинга реабилитации и внесения необходимых корректировок в образ жизни. Для этого проктолог проводит пальцевое исследование прямой кишки, которое позволяет избежать образование стриктур, свищей и незаживающих ран. Такое адекватное наблюдение должно проводиться до полного заживления всех послеоперационных ран, т. е. в течение 3-10 недель (в среднем около 7 недель). При отсутствии осложнений пациент остается нетрудоспособным в течение 6-7 недель после геморрэктомии.

Длительность пребывания в стационаре и наблюдение у врача в период реабилитации может увеличиваться при развитии осложнений операции и вследствие других соматических заболеваний (сердечно-сосудистых патологий, анемии и пр.).

Возможные осложнения

Как и после любой другой операции, после геморроидэктомии могут развиваться различные осложнения:

• болезненность после отмены наркотических и сильных анальгетиков;
• расстройства мочеиспускания;
• кровотечения;
• ослабление сфинктера ануса;
• сужение ануса при неправильном наложении швов;
• гнойные осложнения и образование послеоперационных свищей;
• психологическая боязнь освобождения кишечника;
• задержка стула.

В большинстве случаев осложнения после правильно выполненной геморроидэктомии наблюдаются редко. Их появление, как правило, объясняется непрофессиональными действиями врача или несоблюдением пациентом его рекомендаций в послеоперационном периоде.

Трансанальная резекция по методу Лонго

Показания

Трансанальная резекция по методу Лонго может назначаться по тем же показаниям, что и классическая геморроидэктомия. Однако наиболее часто ее применяют для лечения пациентов на III стадии заболевания. Также эта методика не может использоваться для удаления наружного геморроя.

Подготовка к операции

Для подготовки к операции по методике Лонго пациенту необходимо провести такие же процедуры, как и перед геморроидэктомией.

Обезболивание

Для обезболивания трансанальной резекции по методу Лонго применяется общий наркоз или местная анестезия. При необходимости врач-анестезиолог может принимать решение о целесообразности выполнения эпидуральной анестезии.

Как выполняется операция?

Этапы при трансанальной резекции таковы:

1. После обезболивания на кожу накладываются зажимы. Затем их разводят в стороны.
2. В анальное отверстие вставляется расширитель, который фиксируется в четырех точках при помощи наложения швов. Свободные концы нитей завязывают узлом.
3. В анус вводится аноскоп со специальным обтуратором.
4. Над зубчатой линией слизистой накладывается кисетный шов (на 4-5 см). Для получения симметричного шва, во время наложения стежков аноскоп поворачивают и вытаскивают, а затем снова вставляют. Концы нитей, используемых для шва, не затягивают.
5. После этого выполняют проверку качества наложения стежков и их плотность.
6. В просвет прямой кишки вставляют геморроидальный циркулярный степлер. Его головка должна располагаться выше наложенного шва, а сам степлер удерживают в максимально раскрытом положении.
7. После выполнения этих действий врач затягивает концы нитей, которые применялись для наложения кисетного шва, в один узел. Концы нитей выводят наружу через боковые отверстия степлера и удерживают.
8. Степлер продвигают вовнутрь и, поворачивая его рукоятку по часовой стрелке, ждут его закрытия, при котором происходит пересечение циркулярным ножом части слизистой оболочки вместе с геморроидальными узлами. При этом концы полученной операционной раны скрепляются титановыми скрепками.
9. Хирург извлекает степлер и осматривает удаленную часть слизистой для оценки правильности проведенной процедуры.
10. После этого осматривается качество наложения скрепок и, при присутствии кровотечения, выполняются дополнительные стежки из самостоятельно рассасывающейся нити.
11. Хирург удаляет аноскоп и вставляет в просвет кишки газоотводную трубку и марлевый тампон с мазью Левомиколь или Левосан.

Как правило, для выполнения трансанальной резекции по методу Лонго требуется не более 15-20 минут.

Особенности послеоперационного периода

После завершения операции больного доставляют в палату и обеспечивают уход, который показан больным после внутривенного наркоза. В дальнейшем больному показаны такие же лечебные мероприятия, как и при геморрэктомии. По данным статистики, у 83% пациентов в первые дни после трансанальной резекции по методу Лонго не возникает болевых ощущений, а к пятым суткам – уже у 97%. Если сравнивать эту методику с геморроидэктомией, то практически у 100% больных боли отсутствуют достаточно долгое время.

При отсутствии осложнений, больной может выписываться из стационара уже через 2-3 дня, а его нетрудоспособность сохраняется на протяжении 3-4 недель. После выписки пациенту рекомендуется регулярное посещение проктолога до полного заживления слизистой оболочки.

Возможные осложнения

Эта операция по удалению геморроидальных узлов практически не дает осложнений. В редких случаях наблюдаются:

• кровотечение: возникает при расхождении краев слизистой оболочки или недостаточной его остановке во время операции;
• ректовагинальный свищ: развивается при вторичном инфицировании в области скрепленных скобами краев слизистой и некрозом тканей, который сопровождается образованием хода из прямой кишки во влагалище;
• ректоперитонеальный сепсис: развивается при инфицировании послеоперационной раны и сопровождается распространением инфекции на ткани брюшины и в кровь;
• тромбоз нижней полой вены: вызывается попаданием тромба в нижнюю полую вену и приводит к необходимости удаления почки.

Если сравнивать эти две методики хирургических вмешательств, то для пациента предпочтительней проведение операции по трансанальной резекции по методу Лонго. Несмотря на ее более высокую стоимость, она грозит меньшими рисками осложнений, не требует длительного приема анальгетиков и продолжительной реабилитации.