Содержание статьи: Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин является наиболее сложной патологией в восстановлении репродуктивной функции, без учета вспомогательных репродуктивных технологий. По данным медицинской статистики, бесплодие трубного генеза встречается у 30-65% женщин от всех случаев инфертильности. Трубный фактор бесплодия — невозможность зачать и выносить ребенка из-за анатомо-функциональных нарушений маточных труб вследствие заболеваний, травм, спаек, врожденных пороков развития или других факторов, мешающих движению оплодотворенной или неоплодотворенной яйцеклетки в матку через фаллопиевы трубы. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин занимает ведущее место в структуре бесплодного брака. В ряде случаев патология обратима, примерно у 50% женщин после комплексного лечения (операция и консервативная терапия) наступает беременность. Код по МКБ-10: N97.1

Симптомы трубного перитонеального бесплодия

Ведущая жалоба — отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции. Воспаление в малом тазу, эндометриоз, распространенная опухоль, кисты могут проявляться болями в нижних отделах живота, расстройством менструального цикла, болезненными ощущениями во время сексуального контакта (диспареунией). Боль носит ноющий характер, возникает периодически и связана с физическими нагрузками и фазами менструального цикла. У некоторых женщин какие-либо симптомы при трубном бесплодии отсутствуют, и причина, по которой проводится диагностика – отсутствие беременности.

Формы

Различают 2 основные формы трубно-перитонеального бесплодия: • на фоне нарушения сократительной способности маточных труб: гипертонус, гипотония, дискоординация; • на фоне органического поражения – непроходимости, опухоли, спаечного процесса, выполненной стерилизации, случайной перевязки труб во время операции и др. Классификация выделяет трубное и перитонеальное бесплодие. Из-за схожести патологических процессов, патогенеза и общности причинных факторов чаще используется термин «трубно-перитонеальное бесплодие». С недугом могут сталкиваться женщины, уже имеющие детей и планирующие повторную беременность. Вторичное трубное бесплодие лечится по таким же принципам, как и первичная инфертильность.

Причины трубного бесплодия

К недостаточной выработке слизи, изменению тонуса мышечного слоя труб, плохой подвижности ресничек может привести следующее: • нарушение гормонального фона (гипоэстрогения и гиперандрогения); • патологическое действие медиаторов воспаления, чем сильнее выражен воспалительный процесс, тем больше вырабатывается интерлейкинов, простагландинов и прочих биологически активных веществ, обладающих местным повреждающим действием; • неправильная работа симпатоадреналовой системы на фоне длительного стресса, переутомления и пр.; • осложнения воспалительных процессов в органах малого таза: синехии, спайки, рубцы, скопление жидкости влияют на проходимость труб; • хирургическое вмешательство; • травматизация; • ятрогенные повреждения (во время медицинских манипуляций); • опухолевые процессы; • эндометриозные очаги; • генитальная форма туберкулеза.

Диагностические мероприятия

Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ ОМТ) позволяет диагностировать гидросальпинкс, фибромиому, аномалии развития матки, кисты, опухоли. На начальных стадиях патологического процесса визуализация затруднена. Разновидность УЗИ при бесплодии – ультразвуковая гистеросальпингоскопия. Контрастное вещество вводят через шейку матки, визуальный контроль за распределением контраста осуществляют с помощью УЗ-аппарата. Гистеросальпингография с контрастированием (контраст вводится через шейку матки, заполняет матку, трубы и выходит в брюшную полость, в процессе исследования делают снимки) дает подробное представление о процессах в полости матки и позволяет выявить: • гиперплазию эндометрия; • внутриматочные и трубные спайки, • полипы; • аномалии развития; • опухоль; • субмукозную миому; • истмико-цервикальную недостаточность. В 80% данная диагностика устанавливает причину (окончательный диагноз). К недостаткам относят возможность присоединения асептического воспаления и слипание просвета труб, что мешает правильной диагностике. Дополнительно исследуют гормональный фон женщины, так как бесплодие может обуславливаться несколькими факторами, в том числе, и эндокринными. Фертилоскопия – эндоскопический способ диагностики, необходимое оптическое микрооборудование вводят через задний свод влагалища. Во время манипуляции изначально осматривают полость малого таза. После контрастирования оценивают проходимость маточных труб. Во время исследования можно рассечь незначительные спайки или выполнить электрокаутеризацию при поликистозно измененных яичниках. Диагностику завершает гистероскопия. Жидкость после извлечения оборудования самопроизвольно вытекает из полости малого таза. Вероятность установления причины бесплодия – 95%. Для обезболивания используют седацию. Лапароскопическое исследование с хромогидротубацией – процедура, которую проводят гинекологи одновременно и для диагностики, и для лечения. Во время вмешательства, по необходимости, можно выполнить хирургическую коррекцию, что осуществляется с помощью специальных эндоскопических инструментов. Перед лапароскопией женщине дают наркоз. Хромогидроинтубация способствует восстановлению проходимости труб. Точность метода близка к 100% В обязательном порядке женщину направляют на консультацию фтизиогинеколога для исключения внелегочной формы туберкулеза. Туберкулез гениталий, осложненный бесплодием, встречается в 10 % случаев от всех форм внелегочного туберкулеза. Обследование на ИППП – важный момент в комплексной диагностике бесплодия. Все возбудители индуцируют воспалительный процесс. Существует множество способов обследоваться на венерические заболевания, но ПЦР-диагностика — самый эффективный способ.

Схема лечения трубного бесплодия

Изначально хирургическим путем корректируют патологические изменения в органах малого таза во время лапароскопии и гистероскопии, что на сегодняшний день считается надежным способом при трубном факторе бесплодия, в отличие от консервативной терапии. Любой воспалительный процесс способствует адгезии (слипчивости), даже если на фоне приема антибиотиков и противовоспалительных препаратов воспаление купируется, спайки останутся. После операции проводят восстановительное лечение продолжительностью от 3-10 дней. Назначают антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, поливитамины, ферменты.

Препараты

Антибактериальную терапию начинают с интраоперационного введения антибиотиков широкого спектра действия. Профилактика заключается во введении одной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия внутривенно во время операции с последующим продолжением в послеоперационном периоде. Данная мера снижает риск послеоперационных инфекционных осложнений в среднем на 10-30%. Выбор препарата и длительность курса зависят от объема хирургического вмешательства и вероятности послеоперационных инфекционных осложнений. Риск развития осложнений увеличивается, если у женщины есть сопутствующая патология: • хронические очаги инфекции (эрозия шейки матки, хронический эндометрит и сальпингоофорит, инфекции, передающиеся половым путем); • значительный объем вмешательства, • послеоперационное кровотечение, кровопотеря. Необходимость продолжения антибактериальной терапии зависит от перечисленных выше факторов, от клинической картины и показателей лабораторных методов исследования. Инфузионная терапия помогает быстрее восстановиться после операции.

Немедикаментозное лечение

Физиотерапия

К основным методам физиотерапии в гинекологии относят ультразвуковое воздействие, лазеротерапию, лечение с помощью токов, электрофорез, грязелечение, радоновые ванны. При комплексном лечении беременность наступает в 20% случаев. Эфферентные методы лечения – плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение крови, озонотерапия. Отсроченное восстановительное лечение: по показаниям назначается немедикаментозная и гормональная терапия.

Вобэнзим против трубного бесплодия

Вобэнзим можно назвать лекарством от всех болезней, но до настоящего времени его эффективность не доказана. В виде монотерапии какой-либо пользы от приема при бесплодии нет, особенно при ярко выраженном спаечном процессе. Действующее основное вещество — панкреатин — фермент поджелудочной железы, производители отмечают, что при включении Вобэнзима в схему препараты лучше усваиваются. Отметим, что все зарегистрированные лекарства в обязательном порядке проходят клинические испытания, во время проведения оценивается ряд свойств, включая биодоступность. Нужно ли применять Вобэнзим при женском бесплодии — вопрос дискутабельный. В клинические рекомендации зарубежных гинекологов этот препарат не входит.

Лидаза при бесплодии

Спаечный процесс приводит не только к непроходимости труб, но и к нарушению перистальтики, которая отвечает за движение яйцеклетки. Длительно существующее воспаление ограничивает кровообращение, блокирует поступление питательных веществ и кислорода к тканям, что отрицательно влияет на функции. Лидазу при бесплодии чаще назначают после выполнения хирургического вмешательства, любое повреждение может осложниться развитием спаечного процесса. Специалисты считают, что Лидаза уменьшает процесс образования свежих спаек. Грубые рубцы после курса лечения остаются без изменений. Переизбыток гиалуроновой кислоты, который существует при спаечном процессе и способствует адгезии, разрушается под действием фермента гиалуронидазы — основы препарата Лидаза.

Гормональные препараты

Комбинированные оральные контрацептивы (эстроген-прогестерон), гестагены, агонисты Гнрг могут назначаться при соответствующих показаниях, после получения результатов крови на гормоны.

Немедикаментозное лечение

Физиотерапия: процедуры и длительность курса подбираются индивидуально. Эфферентные методы лечения У женщин с адгезивным процессом в малом тазу III-IV степени по классификации проводится контрольная гистеросальпингография. При восстановлении проходимости маточных труб шансы на наступление беременности увеличиваются. Для контроля над процессом фолликулогенеза и овуляции выполняют ультразвуковое исследование, в эти дни женщине рекомендуют вести активную половую жизнь. При отсутствии положительного эффекта от лечения непроходимости маточных труб с ановуляцией используют индукторы овуляции или вспомогательные репродуктивные технологии. Если в результате лечения беременность не наступила в течение 12 месяцев наблюдения у женщин с I-II степенью спаечного процесса и в течение 6 месяцев у пациенток с III-IV степенью адгезии, обосновано воспользоваться методами вспомогательной репродукции. Учитывается возраст пациентки, чем старше женщина, тем выше вероятность рождения ребенка с физическими или психическими отклонениями, поэтому ЭКО с собственными яйцеклетками лучше сделать до 38-39 лет. Экстракорпоральное оплодотворение при трубном факторе бесплодия весьма эффективно, если гормональный фон женщины в норме, а со стороны матки нет патологических изменений. Перед ЭКО маточные трубы удаляют, что позволяет предотвратить трубную (внематочную) беременность.

Эретон от трубного бесплодия

Аппарат для проведения физиотерапии в домашних условиях Эретон применяется при воспалительном процессе в органах малого таза не только у мужчин, но и у женщин. Эффект развивается за счет воздействия импульсного тока, низкочастотной вибрации и магнитного поля. Специалисты считают, что при грубом спаечном процессе и бесплодии прибор неэффективен. Его можно применять для уменьшения неприятных ощущений на фоне хронического воспаления и в целях профилактики. У Эретона 2 действующих электрода: один вводится трансректально, а второй накладывается на низ живота. Для большего эффекта перед введением в прямую кишку на электрод наносят гель на водной основе. Показания к применению в гинекологии: • хронический аднексит; • цистит; • синдром хронической тазовой боли; • хронический сальпингит и оофорит; • женский фактор бесплодия трубного происхождения. Перед началом терапии обязательно пройти осмотр у врача, к сеансам есть ряд противопоказаний: • онкологический процесс; • кардиостимулятор; • патология свертывающей системы крови; • предраковые заболевания прямой кишки, матки; • варикозное расширение вен малого таза; • любой острый воспалительный процесс; • геморрой, парапроктит, трещина в острой стадии. Эретон – зарегистрированный прибор, который прошел клинические испытания, но назвать их широкомасштабными нельзя.

Профилактика

Чтобы не утратить способность к деторождению, многое зависит от женщины. Сохранению фертильности способствует следующее: • Единственный проверенный половой партнер. • Своевременное лечение воспалительных заболеваний. • Избегание переохлаждения. • Соблюдение правил интимной гигиены. • Профилактическое посещение гинеколога 1 раз в год.