Ранее для хирургического лечения варикозного расширения вен могло выполняться только удаление поврежденного сосуда. Однако благодаря работе сосудистых хирургов были созданы методы менее травматичных операций, которые в некоторых клинических случаях позволяют восстанавливать функции вены благодаря реконструкции ее клапанов. Эта хирургическая техника получила название вальвулопластика. Она может выполняться по различным методиками и каждая из них имеет свои показания. Главная цель этих операций — улучшение венозного оттока из пораженных варикозом вен. В результате функциональность клапанов в вене восстанавливается, венозный отток улучшается, у больного уменьшаются отеки и заживают трофические язвы.

Операции по восстановлению клапанного аппарата глубоких вен могут выполняться прямым и наружным методом, путем транспозиции бедренной артерии, создания нового клапана или пересадки нормальной вены с клапаном. Для проведения вальвулопластики больной должен пройти всестороннее обследование, которое поможет хирургу выбрать наиболее оптимальный вариант для восстановления нормального кровообращения.

Обследование перед операцией

Для выявления несостоятельности клапанов глубоких вен могут применяться следующие диагностические методики:

• УЗДГ. Дуплексное УЗ-сканирование может выявлять присутствие и продолжительность обратного заброса крови в глубоких венах ног. Рефлюкс может обнаруживаться в бедренных, подколенных и берцовых венах. Специалист во время исследования оценивает направления кровотока, состояние и функциональность клапанов (во время пробы Вальсальвы). В целом этот метод диагностики позволяет планировать выполнение вальвулопластики, но он дает ограниченные данные о состоянии глубокой вены бедра, и поэтому обследование больного дополняется и другими исследованиями.
• Нисходящая флебография. Благодаря введению в вены контрастного препарата и проведению пробы Вальсальвы удается получать максимально точную информацию о состоянии сосудов и их клапанов. Именно поэтому флебография является золотым стандартом диагностики при подготовке больного к вальвулопластике. Для оценки проходимости сосудов может выполняться восходящая флебография.
• МРТ и МСКТ флебография. Эти современные методики, как и флебография, дают максимально точную информацию о состоянии венозных стенок и проходимости глубоких вен, но не отражают состояние клапанов.

На основании данных исследований врач выбирает наиболее подходящий вариант вальвулопластики.

Подготовка к операции

Накануне перед операцией больному проводится клизма для очищения кишечника. Он принимает душ и сбривает волосы в области доступа к сосудам. Перед сном пациент принимает легкий седативный препарат.

В день выполнения вальвулопластики нельзя принимать пищу и пить. Утром перед операцией больному для снижения волнения, секреции желез и усиления действия препаратов для обезболивания выполняется премедикация. В операционной в мочевой пузырь вводится катетер и выполняется пункция вены для введения препаратов во время вмешательства. Для обезболивания операции используется эпидуральная анестезия. При невозможности ее выполнения может проводиться наркоз.

Варианты вальвулопластики глубоких вен

Доступ к венам зависит от места поражения клапанов. Обычно вальвулопластика выполняется на венах бедра. Для ее проведения в области паха хирург проводит разрез около 10 см, отделяет клетчатку и выделяет бедренную вену. При необходимости коррекции клапанов подколенной вены доступ к сосудам осуществляется по верхней трети голени и внутренней поверхности нижней трети бедра.

Прямая вальвулопластика

При этом наиболее эффективном методе вальвулопластики, проводящемся под микроскопом, над пораженным клапаном выполняется разрез венозной стенки, через который под контролем зрения устраняется клапанный дефект. Эта операция позволяет точно восстанавливать клапанные створки, но сложна в выполнении, так как требует высокой точности. Риск этого вмешательства связан с вероятностью повреждения клапана при рассечении венозного сосуда.

Наружная вальвулопластика

При этом методе коррекции венозных клапанов разрез вены не выполняется. Восстановление клапанного аппарата достигается при помощи сужения вены возле клапана, которое обеспечивает смыкание клапанных створок.

Непрямая вальвулопластика может выполняться разными способами:

• экстравазальная коррекция – над клапаном выполняется обвивной шов;
• метод Веденского – на вену устанавливается наружное приспособление (спираль или кольцо), которое сужает ее над клапаном;
• обвитие вены лоскутом сосудистого протеза или бычьим перикардом.

Непрямой метод коррекции клапан более простой в выполнении, но по эффективности уступает прямой методике вальвулопластики. Основным недостатком этого способа является возможное стойкое сужение вены.

Создание нового клапана

Суть этого метода вальвулопластики заключается в построении венозного клапана из тканей вены больного. Тактика его создания определяется состоянием венозной стенки:

• при утолщенной вене стенка расслаивается и из полученного лоскута формируется парусообразный клапан;
• создается наиболее физиологичный двухстворчатый клапан;
• из имеющихся фиброзных тканей, формирующихся при тромбозе, создаются стенки клапана;
• стенки клапана делаются из собственной погружаемой в просвет вены стенки сосуда.

Имплантация нормального сегмента вены

Для воссоздания клапанного аппарата берется трансплантат из плечевой или подмышечной вены с клапаном, который вшивается в бедренную вену. Недостатком этой методики является возможность последующего сужения или варикозного расширения пересаженного участка. Такие последствия операции происходят из-за того, что структура трансплантирующихся вен несколько отличается от строения бедренной вены.

Транспозиция бедренной вены

Суть этого вмешательства заключается в переводе кровотока бедренной вены в сосуд с сохраненным клапанным аппаратом (глубокую бедренную или большую подкожную вену). Транспозиция считается эффективной методикой устранения венозного сброса, но не всегда может выполняться из-за того, что нередко поражаются клапанные аппараты всех вен.

Осложнения

Как и любая другая операция, вальвулопластика может осложняться типичными для хирургического вмешательства последствиями:

• инфицирование и нагноение раны;
• кровотечение;
• повреждение нервов;
• повреждение лимфатических сосудов, приводящее к ликворее.

При соблюдении всех правил асептики и техники вмешательства подобные осложнения наблюдаются редко.

Специфическими осложнениями вальвулопластики могут становиться следующие последствия:

• ТЭЛА;
• восходящий тромбоз;
• тромбоз откорректированного участка.

Эти последствия вальвулопластики наблюдаются крайне редко – всего у 1% пациентов.

После операции

Перед выпиской из стационара пациенту проводится УЗДГ для проверки проходимости вен и состоятельности откорректированного участка. Больному рекомендуется прием антикоагулянтов (Продакса, Варфарин) для предупреждения тромообразования. Эти препараты принимаются под обязательным контролем МНО и могут отменяться только врачом.

После выписки пациенту следует находиться на диспансерном учете у сосудистого хирурга. При обследованиях один раз в полгода проводится УЗДГ. В конце года рекомендуется выполнение МР-флебографии.