Содержание статьи: Ни одна репродуктивная клиника в мире не может гарантировать результативность экстракорпорального оплодотворения в 100% случаев. Почему не приживается эмбрион после ЭКО выяснить в ряде наблюдений затруднительно, но есть общие причины неудач, которые мы и рассмотрим далее. Срыв имплантации связан либо с материнскими факторами, либо с эмбриональными причинами. Материнские факторы включают анатомические аномалии матки, тромбофилию, невосприимчивый эндометрий и иммунологические препятствия. Срыв имплантации из-за зародышевых причин связан либо с генетическими аномалиями, либо с другими факторами, присущими эмбриону, которые ухудшают его способность развиваться, “проклевываться” и прикрепляться к эндометрию. Новые методы визуализации эмбрионов в режиме реального времени и оценка их метаболических функций могут улучшить выбор качественного биоматериала для пересадки и последующие результаты для женщин с ЭКО, а также для пациенток с рецидивирующем отказом имплантации.

Почему не приживается эмбрион после ЭКО

О патологии говорят, когда перенесенные эмбрионы высокого класса не могут имплантироваться после нескольких попыток оплодотворения в пробирке. Четких критериев, определяющих количество неудачных циклов или общее количество подсаженных эмбрионов, нет. Усредненное значение – неудача трех попыток ЭКО с трансфером 1-2 эмбрионов высокого качества в каждом цикле. Процесс имплантации включает в себя два основных компонента: здоровый эмбрион, который должен иметь потенциал для внедрения и прикрепления и восприимчивость внутреннего слоя матки. «Перекрестный диалог» между эмбрионом и функциональным эндометрием, который в конечном итоге приводит к беременности, является обязательным для успешной имплантации и последующей нормальной плацентации. Эти процессы контролируют множество медиаторов, происходящих из эмбриона, эндометрия и материнской иммунологической системы. Любые патологии, связанные с эмбрионом, эндометрием или иммунной системой, приводят к срыву имплантации. Соответственно, лечение нацелено на обнаружение аномалии и коррекцию любой потенциальной неисправности, влияющей на этот процесс.

Материнские факторы

• Нарушения анатомии. Первый шаг – оценка матки и ее внутренней полости. Анатомические мальформации органа, как врожденные (септированная матка и двурогая матка), так и приобретенные (фибромы матки, особенно подслизистые, полипы эндометрия, внутриматочные спайки и гидросальпинкс) могут нарушать нормальную имплантацию, поэтому обосновано хирургическое лечение. • Тромбофилия. Нарушение свертываемости крови – унаследованное или приобретенное состояние, которое связано с гиперкоагуляцией и неадекватным кровоснабжением эндометрия и плаценты. Это приводит к изменению восприимчивости эндометрия или к самопрерыванию беременности. Проведенные исследования показали, что лечение гепарином у женщин с подтвержденной тромбофилией повышает шансы на имплантацию и развитие нормальной беременности. Тем не менее, связь между гиперкоагуляцией и неоднократными срывами имплантации остается неопределенной. При этом патология свертывающей системы крови у женщин с неудачами прикрепления эмбриона регистрируется чаще. Поэтому женщину перед ЭКО обследуют на врожденную или приобретенную тромбофилию, и по показаниям (при подтверждении диагноза) проводят соответствующую терапию. • Антифосфолипидный синдром. АФС вызывает присутствие в организме антител к фосфолипидам и фосфолипидсвязывающим белкам, в результате чего происходит повреждение клеточных оболочек. Выраженность синдрома различна, при тяжелой форме у женщины есть клинически значимые симптомы, связанные с тромбообразованием, а легкие формы могут проявляться нарушением репродуктивных функций. Тромбоцитопения и склонность к тромбообразованию – еще одна причина, объясняющая почему не прижился эмбрион. Этиология АФС неизвестна. Для диагностики выполняют определение антител к фосфолипидам в крови. Терапия (гепарин, ацетилсалициловая кислота) значительно увеличивают шанс на удачное ЭКО. • Иммунологические факторы. Исследования подтверждают важную роль иммунологической системы (совместимость партнеров по системе HLA-антигенов) в процессе имплантации и последующем развитии беременности. Точный молекулярный механизм, объясняющий, почему общие аллели HLA у пары связаны с повторяющейся потерей беременности, по-прежнему остается неясным. Вероятно, причина в неадекватном ответе материнской иммунной системы на стимуляцию отцовскими антигенами. Чем больше совпадений, тем меньше шанс, что беременность завершиться благополучно. Чтобы ЭКО при данной патологии было удачным, проводят иммунотерапию до начала протокола за 2-3 месяца и в первые недели гестации, чтобы подавить реакции отторжения. Эмбрион – чужеродный объект для материнского организма, так как содержит 50% отцовского материала. Механизмы защиты заложены природой, под действием прогестерона снижается функциональная активность иммунокомпетентных клеток и их количество. Но если иммунитет женщины не в состоянии в силу каких-либо причин перестроиться, даже самый качественный эмбрион обречен на гибель без лечения. В данной ситуации проводят биопсию и расширенную репродуктивную иммунограмму. • Неадекватное качество эндометрия. Состояние эндометрия имеет решающее значение для имплантации эмбрионов. Во время менструального цикла внутренний слой подвергается как морфологическим, так и биологическим изменениям, которые готовят его к взаимодействию с эмбрионом и к успешной имплантации. На высоте необходимых биологических изменений эмбрион может прикрепиться и начать развиваться. Этот этап длится несколько дней и называется «окном имплантации». При патологии окно имплантации не совпадает с фазой менструального цикла, поэтому эмбрион не приживается. Качество эндометрия оценивают с помощью ультразвукового исследования во время фолликулярной фазы или с помощью биопсии, по полученным данным можно предположить успешность ЭКО. Минимальная адекватная толщина эндометрия для успешной имплантации, измеренная в поздней пролиферативной фазе, варьируется с диапазоном 6-8 мм. Некоторые исследователи сообщают об успешной имплантации в эндометрий с толщиной менее 5 мм, что происходит с меньшей долей вероятности. Для того, чтобы добиться его приемлемого для имплантации развития внутреннего слоя матки, проводят гормональную терапию, назначают препараты, улучшающие метаболизм, витамины и пр. При плохом результате рассматривают вопрос о суррогатном материнстве.

Эмбриональные факторы

• Генетика. Не менее важная роль для успешной имплантации – эмбрион. На долю его “ответственности” приходится примерно одна треть неудачных попыток ЭКО. Аномальный кариотип эмбриона – одна из основных причин несостоявшейся имплантации и выкидыша. Случайная аномалия возникает во время раннего оплодотворения или мейоза (этап, когда ооцит завершает первое деление). И мужчина, и женщина могут вырабатывать генетические анеуплоидные гаметы, если они являются носителями сбалансированной транслокации. В этом случае 2/3 эмбрионов будут дефектны, т.е в 66% имплантация не случится или беременность прервется. Паре рекомендуют пройти тестирование на кариотип и предимплантационную генетическую диагностику. Сравнительная геномная гибридизация на чипах – молекулярный метод исследования – может способствовать обнаружению генетических аномалий всего генома (количественные и качественные нарушения структуры хромосом) и является более точным способом, но и стоимость его выше. Тестирование занимает более 24 часов, поэтому эмбрионы подвергаются витрификации. Иногда в процессе исследования выявляют аномалии в геноме, отличные от запрошенных, а результаты этих изменений неизвестны. • Зона пеллюцида или блестящая оболочка. Вылупление бластоцисты через блестящую оболочку – важный шаг перед имплантацией. Проклевывание происходит за счет механических и химических реакций, которые способствуют высвобождению бластоцисты. На толщину оболочки влияет множество причин, в том числе, возраст пациентки. Поэтому многие репродуктивные клиники проводят хетчинг (искусственное истончение и разрыв оболочки), особенно у женщин с 2-мя и более неудачами ЭКО, при толщине оболочки более 18нм или если возраст пациентки старше 38 лет. Микроманипуляцию осуществляют разными способами: механическим, лазерным, химическим или ферментативным.

Мужской фактор

Низкое качество спермы может снизить успех вспомогательных репродуктивных технологий из-за аномалий в хроматиновых механизмах и фрагментации ДНК. Результативность ЭКО от сперматозоидов с плохой морфологией низкая, чем выше дефрагментация, тем ниже качество эмбриона. Хотя фрагментация ДНК может влиять на морфологию эмбрионов, возможно, что отрицательный эффект проявляется только тогда, когда активируется генофонд отца (3-й день после оплодотворения). Таким образом, эмбрион может быть морфологически нормальным при переносе, но перестает прогрессировать на 3-й день в утробе. Этот механизм может иметь место у пар с несостоявшейся имплантацией. Обычная оценка сперматозоидов определяет нормальные клетки с помощью низкого увеличения. Однако некоторые скрытые аномалии обнаруживают только при более высоком увеличении. Исключение сперматозоидов с более высокой вероятностью фрагментации ДНК и аномальным скоплением хроматина при IMSI (более точная селекция сперматозоидов, требующая микроскопа с большим увеличением) позволяет получить эмбрионы с высокой способностью к развитию.