Протекание беременности при ревмокардите во многом зависит от стадии и активности этого инфекционно-аллергического процесса в оболочках сердца, наличия пороков и степени их компенсации. Именно поэтому будущая мать, страдающая этим заболеванием, должна находиться под постоянным врачебным наблюдением.

Неактивный ревмокардит в анамнезе, который не был осложнен пороками сердца, не препятствует протеканию гестации и нуждается только в противорецидивном курсе терапии. Но при активном ревматическом процессе у беременной может развиваться возвратный ревмокардит, который серьезно отягощает прогноз беременности, будущих родов и послеродового периода. В некоторых случаях, когда у женщины присутствует порок сердца, он может стать причиной смерти будущей матери.

Симптомы

Первый эпизод ревмокардита при беременности наблюдается редко. В подавляющем большинстве случаев это заболевание развивается вследствие перенесенных ранее ревматических атак и носит возвратный характер. Распознать его обострение бывает достаточно сложно, т. к. в этот период жизни женщины в ее организме вырабатываются гормоны кортикостероидного типа, которые обеспечивают противовоспалительное действие, сглаживающее клинику воспалительного процесса в оболочках сердца. Опасность появления возвратного ревмокардита возрастает у молодых беременных или тех больных, которые ранее перенесли множество ревматических атак и у них уже развились пороки сердца.

Основные симптомы ревмокардита у беременных:

• быстрая утомляемость;
• выраженная слабость;
• одышка;
• эпизоды сердцебиения;
• боли в области сердца;
• постепенное повышение температуры к вечеру;
• учащение пульса (в первой половине беременности до 90 ударов в минуту, во второй – до 100).

При исследованиях крови выявляется:

• повышение показателей СОЭ в первые 20 недель до 35 мм/ч, после 20 недели – до 50;
• снижение уровня гемоглобина;
• присутствие С-реактивного белка;
• увеличение титра антистрептолизина О до 1:250;
• увеличение титра антистрептогиалуронидазы до 1:550;
• увеличение титра антистрептокиназы более чем до 1:313;
• повышение уровня фибриногена в первые 20 недель до 3,8 г/л, после 20 недели – до 4,9 г/л;
• возрастание показателя дифениламиновой реакции в первые 20 недель до 0,23 ЕД, после 20 недели – более 0,25 ЕД.

При ревмокардите во время беременности наблюдаться и изменения кривой ЭКГ:

• понижение амплитуды зубца Т;
• замедление предсердно-желудочковой проводимости;
• удлинение электрической систолы.

В дальнейшем, при присутствии пороков сердца, у женщины развиваются признаки нарушения гемодинамики, которые могут выражаться в отеках, усилении одышки и др. Ревмокардиты приводят к развитию следующих клапанных пороков:

• митральный стеноз или недостаточность;
• аортальный стеноз или аортальная недостаточность;
• пороки трикуспидального клапана.

Степени активности ревматизма

• I (минимальная) – незначительная выраженность симптомов и почти полное отсутствие воспаления экссудативного характера в тканях и органах;
• II (умеренная) – умеренная выраженность симптомов с незначительной лихорадкой и почти полное отсутствие воспаления экссудативного характера в тканях и органах;
• III (максимальная) – яркая выраженность симптомов с выраженными признаками воспаления экссудативного характера в пораженных органах (сердце, легких, суставах).

Степени риска пороков сердца при ревмокардите и беременности

При наличии уже сформировавшегося порока сердца при беременности степень риска оценивается по такой шкале:

• I – неактивный ревматизм и порок сердца без признаков декомпенсации;
• II – начальные признаки проявления активности ревматического процесса и признаков декомпенсации;
• III – II степень активности ревматического процесса, недостаточность правого желудочка, недавнее появление легочной гипертензии и мерцательной аритмии;
• IV – III степень активности ревматизма, недостаточность левого желудочка, тромбоэмболия, мерцательная аритмия.

Сроки и способы родоразрешения

Сроки и способы родоразрешения при ревмокардите индивидуальны и зависят от степени активности ревматического процесса, наличия порока сердца и состояния плода.

При неактивном ревматизме женщине, прошедшей все необходимые лечебно-профилактические мероприятия, разрешаются естественные роды. Приводить к кесареву сечению в таких случаях могут только акушерские противопоказания.

При активности ревматизма II-III степени прерывание беременности рекомендуется на любых сроках. В таких случаях на первом семестре выполняется аборт, на втором – малое кесарево сечение, на третьем – кесарево сечение. Все эти мероприятия должны сопровождаться предшествующей и последующей антиревматической терапией.

• возраст беременной более 35 лет;
• выраженная гипертрофия предсердий или желудочков;
• сердечная недостаточность при прошлых беременностях;
• групповая экстрасистолия.

Осложнения ревмокардита

В большинстве случаев осложнения вызываются не ревмокардитом, а сопутствующими ему пороками сердца. Это могут быть такие болезни и состояния:

• преждевременные роды;
• аномальная родовая деятельность;
• пневмония;
• отек и инфаркт легкого;
• тромбофлебит;
• кровотечения в последовом или раннем послеродовом периоде;
• нарушения формирования плаценты;
• гипоксия плода;
• аспирация плода околоплодными водами;
• физическое недоразвитие плода;
• неврологические нарушения у плода;
• внутриутробная гибель плода.

Лечение

Лечение беременных с I степенью риска возможно в амбулаторном режиме. Им госпитализация рекомендуется только во время увеличения нагрузки на сердце, которое наблюдается на 28-30 неделе. При II-IV степени риска предусматривается пребывание в стационаре на весь период беременности, т. к. возможные осложнения могут приводить к необходимости оказания реанимационных мероприятий.

В зависимости от состояния, больной может рекомендоваться лечебная физкультура, соблюдение ограничений в физической активности или постельного режима. Всем женщинам с ревмокардитом необходимо соблюдать щадящую диету, которая предусматривает ограничение соли, углеводов (до 200-250 г) и частый прием пищи небольшими порциями. В дальнейшем такой режим питания может рекомендоваться и в послеродовом периоде.

В зависимости от показаний, медикаментозная терапия может включать в себя:

• антибактериальные средства;
• глюкокортикоиды;
• диуретики;
• вазодилататоры;
• антиаритмические средства;
• препараты камфоры и кофеина;
• Кокарбоксилаза;
• Рибоксин;
• Оротат калия;
• Панангин;
• поливитаминные средства.

После родов женщине показана госпитализация в ревматологическое отделение. Ей проводится детальное обследование и назначается курс противорецидивной терапии, после завершения которого она может выписываться под амбулаторное наблюдение.