Содержание статьи: Все больше мужчин из-за социальных причин откладывает отцовство на более поздний возраст. Часто решение о рождении совместного ребенка приходит после вступления в новый брак, или супруги мечтают о малыше, так как дети уже выросли и покинули семейное гнездо. Но не всегда задуманное может исполниться без помощи врачей или способов вспомогательных репродуктивных технологий. Если возраст мужчины старше 45-50 лет, причиной инфертильности может стать андрогенный дефицит.

Симптомы гипоандрогении у мужчины

Дефицит тестостерона характеризуется его низким уровнем в сыворотке крови и связан с рядом симптомов. Распространенность данной патологии составляет 5,6 %, показатель увеличивается по мере естественных процессов старения. Для состояния гипоандрогении в целом характерны: • усталость; • снижение полового влечения; • эректильная дисфункция; • нарушения сна; • снижение концентрации внимания; • ослабление плотности костной ткани; • ожирение. Было изучено влияние дефицита андрогенов на общее состояние мужчины, обнаружено, что гипогонадизм связан с сердечно-сосудистой смертностью, метаболическим синдромом, остеопорозом, инсулинозависимым сахарным диабетом и депрессией. Лечение обычно включает заместительную терапию препаратами тестостерона, которая приводит к нивелированию нежелательных клинических проявлений и нормализации уровня сывороточного тестостерона. Но такой подход совершенно не оправдан для мужчин, желающих сохранить фертильность или планирующих отцовство, так как экзогенное поступление данного гормона снижает уровень гонадотропинов в сыворотке крови, ухудшает сперматогенез и подавляет выработку собственного тестостерона. Исследования показали, что азооспермия (состояние, при котором в эякуляте отсутствуют сперматозоиды) развивается у 40% пациентов, получающих заместительную гормональную терапию тестостероном. Это делает невозможным наступление беременности у партнерши, а у 90% мужчин при ЗГТ выявлено ухудшение качества эякулята. Следовательно, альтернативные подходы, направленные на стимуляцию выработки эндогенного тестостерона, являются предпочтительными. Селективные модуляторы рецепторов эстрогена, гонадотропины и ингибиторы ароматазы позволяют сохранить/восстановить фертильность, нормализовать выработку собственного тестостерона, уменьшить симптомы, связанные с его низким уровнем.

Симптомы и признаки андрогенного дефицита у мужчины

Вазомоторные и нервные симптомы: • приливы (аналогичные таковым при женской менопаузе); • эпизоды потоотделения; • бессонница; • нервозность. Расстройства настроения и когнитивные функции: • раздражительность и вялость; • недовольство собой; • недостаток мотивации; • трудности с кратковременной памятью; • депрессивные расстройства. Расстройства мужественности: • снижение энергии и физической активности; • уменьшение мышечной массы (саркопения) и силы (саркоастения); • потеря волос на теле; • абдоминальное ожирение; • гинекомастия. Изменения сексуальности: • снижение интереса к сексуальным отношениям или слабое желание; • низкая сексуальная активность; • эректильная дисфункция (вялая эрекция); • изменение качества оргазма (неприятные, ослабленные оргастические ощущения); • трудность в достижении семяизвержения, уменьшение количества спермы.

Важно! Бесплодие – неспособность сексуально активных пар, не использующих средства контрацепции, достичь беременности в течение 1 года. Нарушение фертильности регистрируют в 10–15% случаев.

Среди всех бесплодных пар мужской фактор составляет 40-50% от всех причин бесплодия. Ряд состояний приводит к снижению мужской фертильности, в том числе: • врожденные и приобретенные заболевания мочеполовой системы; • инфекции половых путей; • генетические и хромосомные аномалии; • варикоцеле; • иммунологические факторы; • воздействие гонадотоксинов; • эндокринные нарушения. Причинно-следственный фактор не обнаруживается в 30–40% случаев (идиопатическое мужское бесплодие). Чем больше возраст мужчины, желающего стать отцом, тем выше вероятность андрогенного дефицита. Уровень тестостерона начинает снижаться, начиная с третьего десятка жизни, степень выраженности вариативна и зависит от генетической предрасположенности, приобретенных патологий, образа жизни.

Физиология гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы

Понимание работы гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси важно для определения вариантов лечения, используемого у бесплодных мужчин с андрогенной недостаточностью. Синтез тестостерона регулируется гипоталамусом и гипофизом. Гонадотропин-рилизинг-гормон (GnRH), секретируемый гипоталамусом, проходит через гипоталамо-гипофизарную портальную циркуляцию к передней доли гипофиза, где он стимулирует выработку гликопротеиновых гормонов, ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). ФСГ и ЛГ выделяются в кровоток, чтобы обеспечить работу яичек. ФСГ действует на клетки Сертоли, вызывая сперматогенез и синтез гормонов, в первую очередь ингибина. ЛГ связывается со своими рецепторами на клетках Лейдига, инициируя стероидогенез и производство тестостерона. Есть некоторые свидетельства того, что ФСГ может стимулировать выработку тестостерона клетками Лейдига, вторичными по отношению к выбросу активирующих гормонов из клеток Сертоли. ГнРГ секретируется пульсирующим образом, что приводит к аналогичной реакции выработки ЛГ и, следовательно, синтез тестостерона происходит в циркадном ритме, который необходим для здоровья и благополучия мужчины. Гипогонадизм классифицируют на две основные категории: • гипогонадотрофический гипогонадизм из-за дисфункции в гипоталамусе и / или гипофизе; • гипергонадотрофический гипогонадизм из-за дисфункции яичек. Гипогонадотропный гипогонадизм Этот тип также известен как вторичный гипогонадизм и вызван недостаточной секрецией ГнРГ гипоталамусом и / или гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) гипофизом. В результате дефицита гормонов происходит нарушение функций яичек: сперматогенеза и / или стероидогенеза. Гормональный профиль характеризуется низкими уровнями ФСГ, ЛГ и тестостерона. Несколько причин вызывают гипогонадотропный гипогонадизм, включая различные врожденные и приобретенные состояния. Гипергонадотропный гипогонадизм Термин “первичный гипергонадотропный гипогонадизм” относится к расстройствам яичек и характеризуется низким сывороточным тестостероном, несмотря на высокий уровень ФСГ и ЛГ. Дефицит тестостерона приводит к нарушению сперматогенеза (первичная тестикулярная недостаточность), что наблюдается при врожденной анорхии (отсутствие мужских половых желез), крипторхизме, синдроме клеток Сертоли (аплазия половых клеток) или в результате травмы, инфекции, хирургического вмешательства, воздействия химиотерапии/облучения, приема препаратов (кетозол, флутамид, спиронолактон и пр.). Кроме того, описаны генетические причины первичной тестикулярной недостаточности, например, синдром Клайнфельтера, микроделеции У-хромосомы. К предположительным причинам андрогенной недостаточности у возрастного пациента относят атеросклеротические изменения в сосудах, в том числе питающих головной мозг и ткани яичек, инициирующие склеротические изменения; генетическую предрасположенность.

Диагностика

Если долгожданная беременность не наступает, не стоит заниматься самолечением, для решения проблемы паре необходимо обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Чтобы установить причины бесплодия, обследуют и мужчину, и женщину, но начинают всегда с оценки спермограммы.

Важно! Не менее важно исследование гормонального профиля мужчины для определения возрастного гипогонадизма, анализы включают определение уровней ЛГ, ФСГ, общего тестостерона сыворотки крови. Иногда может потребоваться более глубокое тестирование с оценкой уровней свободного тестостерона, эстрадиола, пролактина, глобулина, связывающего половые гормоны.

Выполняют микроскопию секрета предстательной железы, ПЦР диагностику на венерические инфекции, чтобы выявить потенциальные сопутствующие патологические процессы, влияющие на качество эякулята. Из инструментальной диагностики проводят ультразвуковое исследование мошонки, предстательной железы.

Лечение андрогенного дефицита и сохранение фертильности

Основные препараты, которые стимулируют эндогенную выработку тестостерона, включают хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), кломифен (применяется в более легких случаях). Исследования показали, что кломифена цитрат, используемый для лечения азооспермии, олигозооспермии и идиопатического (необъяснимого) бесплодия, а также гипогонадизма, способствует нормализации параметров спермограммы, вызывает повышение концентрации ФСГ, ЛГ, общего тестостерона. При возрастном гипогонадизме и азооспермии/олигозооспермии лекарство назначают в качестве монотерапии. Показания к приему тамоксифена аналогичны. Недавно в лечении мужского бесплодия был опробован цитрат энкломифена, один из отдельных изомеров кломифена цитрата. Этот изомер обладает более селективным антагонизмом к эстрогенам по сравнению с кломифеном. На сегодняшний день было проведено всего несколько исследований эффективности цитрата энкломифена для лечения мужского бесплодия, и они показали многообещающие результаты с повышением уровня утреннего тестостерона, ЛГ, ФСГ, дигидротестостерона, эстрогена, сохраняя при этом сперматогенез. Тамоксифен и аналоги торимефен, ралоксифен представляют собой нестероидные селективные модуляторы эстрогенных рецепторов с механизмом действия, сходным с кломифеном на уровне гипоталамуса и гипофиза. Тамоксифен улучшает сперматогенез за счет повышения выработки ФСГ, чувствительности клеток Лейдига к ЛГ и повышения уровня тестостерона. Предыдущие исследования показали, что тамоксифен значительно увеличивал концентрацию сперматозоидов у бесплодных мужчин с олигозооспермией, но не влиял на другие показатели спермы: объем, рН, подвижность, морфологию или жизнеспособность. Ингибиторы ароматазы – группа препаратов, используемых при лечении мужского бесплодия; действуют путем ингибирования ферментов ароматазы Р450, нормализуют соотношение тестостерона к эстрадиолу. На фоне приема происходит стимуляция процессов сперматогенеза. Представители ингибиторов ароматазы: тестолактон, анастрозол, летрозол. Терапия гонадотропином в основном показана при лечении бесплодных пациентов с низким уровнем тестостерона с целью восстановления нормального сперматогенеза и улучшения потенциала фертильности. В таких случаях для стимуляции выработки сперматозоидов назначают ХГЧ как монопрепарат или в сочетании с ФСГ или менопаузальными гонадотропинами человека (МГЧ). При неэффективности консервативной терапии возможно использование искусственного оплодотворения, репродуктивные технологии ЭКО развились настолько, что на сегодняшний день достаточно введения одного сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ), чтобы получить шанс на успешную беременность у партнерши.