Содержание статьи: Бесплодие — это неспособность пары к зачатию, при регулярной половой жизни в течение 12 месяцев без использования средств контрацепции. Бесплодием страдают около 10-15% пар репродуктивного возраста. По мере увеличения возраста риск инфертильности возрастает. Женщине старше 35 лет с отсутствием желанной беременности не стоит ждать 12 месяцев для обращения к врачу, как и в случае подтвержденного фактора мужского бесплодия, эндометриоза, непроходимости труб, лучевой терапии, операций на органах малого таза или воспалительного процесса. Различают первичную инфертильность, когда беременностей не было, и вторичную — в случае, если беременности в анамнезе были. В бесплодной паре обследуют и мужчину (в первую очередь), и женщину. Основные факторы, участвующие в возникновении бесплодия: • Мужские проблемы: 35% • Проблемы с овуляцией: 20% • Трубный фактор бесплодия: 20% • Эндометриоз: 10% • Цервикальные факторы: 5%. Условия, влияющие на фертильность: • неблагополучные факторы внешней среды; • работу, связанную с токсическими веществами; • наркоманию, алкоголизм, злоупотребление никотином; • неправильное питание, приведшее к ожирению, или, наоборот, кахексии; • возраст старше 40 лет.

Женские факторы бесплодия

Шеечный фактор бесплодия у женщин

Этот фактор заключается в сужении или нарушении взаимодействия шеечной слизи с эякулятом. Шеечный фактор бесплодия составляет от 5-10% от всех случаев. Шейка матки выполняет определенную роль в транспортировке сперматозоидов после полового акта. Свойства цервикальной слизи и количество зависят от концентрации эстрогенов в позднюю фолликулярную фазу. В начале менструального цикла цервикальная слизь скудная, вязкая, что затрудняет прохождение сперматозоидов. За 24-48 часов до овуляции изменяется состав, слизь становится водянистой, со сдвигом среды в щелочную сторону, концентрация хлорида натрия повышается.

Маточный фактор бесплодия у женщин

Данный фактор – это врожденные или приобретенные дефекты, патология эндометрия или миометрия. Репродуктивная патология связана с первичным бесплодием, самопроизвольными прерываниями беременности или преждевременными родами. На маточный фактор бесплодия приходится от 2-5% случаев. Врожденные дефекты развития мюллеровых протоков приводят к выраженным порокам или к незначительным аномалиям: от отсутствия матки и влагалища до небольших дефектов, например, дугообразная матка, влагалищная перегородка. К приобретенным патологиям относят состояния, которые появились в результате чего-либо: • хирургические и диагностические вмешательства в анамнезе; • внутриматочная спираль, которая у некоторых женщин приводит к развитию синехий или спаек (синдром Ашермана), с частичной или полной облитерацией полости матки. Внутриматочные и подслизистые миомы диагностируются у 25-50% женщин. Их появлению нарушает имплантацию, а также нередко заканчивается ранним выкидышам, преждевременными родами, отслойкой плаценты. Эндометрит связывают с вмешательствами в полость матки, особенно выскабливанием.

Гормональный фактор бесплодия

Фактор проявляется в изменении регулярности и длительности менструального цикла; отсутствии овуляции. Это одна из распространенных причин женского бесплодия. Овуляторная дисфункция определяется как изменение регулярности и длительности менструального цикла. В норме он длится 25-35 дней, в среднем — 28. Первичная аменорея — отсутствие менструаций к возрасту 16 лет. Это связано либо с повышенным уровнем гонадотропного гормона, либо с пониженным. Гипогонадизм на фоне повышения гонадотропина бывает при синдроме Тернера, женщины с данной патологией страдают от полового инфантилизма. Существуют и другие генетические патологии, где одним из симптомов является бесплодие. Хронические заболевания, стресс, голод рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов. Вторичная аменорея — отсутствие месячных более 6 месяцев. Обследуют, в первую очередь, щитовидную железу, надпочечники и гипофиз на предмет эндокринологической и опухолевой патологии.

Трубный фактор бесплодия

Это аномалии и повреждения маточных труб, врожденные или приобретенные. Патологический процесс в трубах препятствует наступлению беременности или способствуют эктопии (внематочная беременность). Обструкция дистального отдела трубы приводит к накоплению секретируемой жидкости, увеличению ее размеров и повреждению эпителиальных ресничек.

Перитонеальный фактор бесплодия

Это патологические процессы в органах малого таза, приведшие к нарушению физиологических функций репродуктивной системы (инфекционно-воспалительные, спаечные и пр.). Перистальтику маточных труб может нарушить воспаление, эндометриоз, разрыв кисты, миома большого размера, фиброзный процесс и пр.

Идиопатическое бесплодие у женщин

Пары с неясной этиологией инфертильности относят к категории идиопатического бесплодия, т.е. это подчеркивает, что этиологический фактор установить не удалось, но все результаты клинико-лабораторного обследования в норме. По мнению специалистов, это может быть связано с дисфункциональными взаимодействиями между сперматозоидом и яйцеклеткой, плохим качеством эмбрионов или невозможности имплантации. Ведутся работы, направленные на выявление мутации или полного отсутствия определенного гена, который предположительно отвечает за неустановленные формы бесплодия.

Психологическое бесплодие

Рассматривается психологический фактор женского бесплодия, когда под влиянием сильного стресса, депрессии и пр. беременность не наступает.

Иммунологическое бесплодие

Около 15% пар сталкиваются с иммунологическим бесплодием, связанным с выработкой антиспермальных антител организмом женщины к сперматозоидам. Часто причины установить невозможно, а при обследовании пары выявляется еще несколько неблагоприятных факторов.

Лечение женского бесплодия

Тактика ведения зависит от причины инфертильности, лечение женского бесплодия может быть медикаментозным или/и оперативным. Отдельно рассматривают вспомогательные репродуктивные технологии. Для женской фертильности важны регулярная овуляция, во время которой 1 раз в месяц происходит выход яйцеклетки из яичников. Этот процесс регулируется гормонами. В гипотоламусе вырабатывется гонадотропин, который контролирует высвобождение других гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ), оказывающих влияние на яичники. В яичниках под воздействием активных веществ вырабатываются другие важные гормоны: прогестерон и эстроген. Слаженность в работе гормональной системы при отсутствии других факторов способствует нормальной репродукции женщины, что подразумевает ежемесячный выход яйцеклетки, способной к оплодотворению. Также гормоны обуславливают готовность половых органов к приему спермы и имплантации плодного яйца. Они же влияют на состав шеечной слизи, делая ее проходимой для сперматозоидов, и качество эндометрия, что важно для прикрепления оплодотворенной яйцеклетки.

Лечение бесплодия с шеечным фактором

В лечении хронического цервицита используют антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов лабораторных исследований на ИППП. Уменьшение секреции цервикальной слизи из-за разрушения эндоцервикальных желез в результате предыдущих вмешательств (конизация шейки матки, криодеструкция или лазерной вапоризация) практически не реагирует на гормонотерапию малыми дозами эстрогенов, поэтому рекомендуется прибегнуть к внутриматочной инсеминации.

Лечение бесплодия с маточным фактором

ЭКО дало возможность с помощью суррогатного материнства женщине с полным или частичным отсутствием матки и с атрезией влагалища (синдром Рокитанского-Кюстнера-Хаузера) стать матерью своего биологического ребенка. Лечение пороков развития матки зависит от причины и выраженности патологии. Беременность наступает у многих пациенток с аномалиями развития матки, в большинстве случаев, до этого они, при отсутствии жалоб, не были диагностированы. Таких пациенток относят к группе высокого акушерского риска. Аномалии развития матки: • однорогая; • двурогая; • дугообразная (седловидная); • септированная (с перегородками); • удвоенная; • гипоплазированная. Чаще как маточный фактор бесплодия рассматривается присутствие перегородок и сращений в полости матки, так как нормального кровообращения, способствующего имплантации плодного яйца, в них нет. До сих пор убедительных доказательств, нужно ли хирургически корректировать однорогую, двурогую или дугообразную матку при первичном бесплодии, или нет.

Хирургическое вмешательство

Аномалии матки корректируются при проведении гистероскопии, возможна дифференциальная диагностика между перегородкой или двурогой маткой. Операцию выполняют в ранней фолликулиновой фазе, после удаления спаек вводят внутриматочный баллон на 7 дней, что предотвращает рецидив спаечного процесса. Дополнительно назначают антибактериальные препараты, гормонотерапию. Иногда, для удаления множественных синехий, необходимы повторные вмешательства, но их выполняют не ранее, чем через 2 месяца. Большие полипы эндометрия удаляют по мере необходимости, с помощью кюретажа. В дальнейшем назначается гормональная поддержка. Тактика лечения миомы зависит от ее размеров, аномальных маточных кровотечений, симптомов. Если есть подозрения, что причина бесплодия – миома, возможны следующие варианты хирургического вмешательства: • лапаротомия открытым способом; • лапароскопическая операция; • гистероскопия с хирургической коррекцией.

Лечение трубного и перитонеального бесплодия

Добиться хороших результатов в терапии трубного бесплодия позволило введение в обширную практику вспомогательных репродуктивных технологий. Ранее операция по восстановлению трубной проходимости была единственным шансом на материнство. При непроходимости маточных труб и сопутствующего спаечного процесса выполняют лапаротомию, оперативную лапароскопию, гистероскопию с вмешательством или трубную катетеризацию. Эндометриоз на сегодняшний день остается не совсем изученной патологией, которая у некоторых пациенток может осложниться бесплодием. После оценки распространенности процесса гинеколог принимает решение о назначении гормональной терапии или/и оперативного лечения. Бесплодие при эндометриозе развивается за счет постепенного образования рубцевания в месте очага, что нарушает репродуктивную функцию.

Стимуляция овуляции при гормональном факторе бесплодия у женщин

Нарушение репродуктивной функции у женщины нередко происходит из-за возможных ошибок в гормональной регуляции. Изначально, если у женщины избыточный вес, назначают диетотерапию, при недостатке массы тела рекомендуют усиленное питание. Витамины, фолиевая кислота, здоровый образ жизни, полноценный отдых для некоторых женщин являются решением проблемы. В обязательном порядке проверяют работу щитовидной железы, при ее дисфункции лечение назначает эндокринолог. Отсутствие овуляции может быть связано с первичной аменореей, вторичной или олигоаменореей. Современная репродуктология располагает достаточным количеством лекарственных средств, чтобы восстановить менструальный цикл и добиться нормальной овуляции. Для этого назначают препараты, регулирующие уровень гонадотропина, чтобы, в зависимости от ситуации, уменьшить или увеличить его синтез. Нарушение выработки данного гормона приводит к тому, что прочие гормоны также вырабатываются в неправильном количестве, следствием же является отсутствие фолликулов, незрелость и нежизнеспособность яйцеклетки, отсутствие ее выхода. Стимулируют овуляцию с помощью комбинированных оральных контрацептивов, которые назначают на несколько месяцев, при отмене развивается ребаунд-эффект. Терапия рассчитана на повышение уровня собственных гормонов ФСГ и ЛГ, после того, как яичники «отдохнули». При этом шансы забеременеть возрастают. Для стимуляции выработки гонадотропина применяют Кломифена цитрат, после чего у многих женщин наступает спонтанная беременность. Если этого не произошло, переходят к прямым методам стимуляции овуляции: используют фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ), вырабатываемые гипофизом, которые также влияют на созревание полноценных яйцеклеток. Ановуляция сопровождает следующие состояния: • адреногенитальный синдром; • гипотиреоз; • гипопролактинемия; • гипогонадотропный гипогонадизм; • синдром поликистозных яичников; • недостаточности гормональной функции желтого тела. После получения результатов гормонального обследования проводится необходимая гормонотерапия, в каждом случае – своя. Некоторые патологии возможно исправить только с помощью хирургических вмешательств.