Содержание статьи: Эндометриоз – это заболевание женской репродуктивной системы, при котором ткань, выстилающая матку, начинает разрастаться вне органа: в яичниках, маточных трубах или в других областях живота и тела. Боль и бесплодие являются двумя основными симптомами эндометриоза. Диагноз подтверждают с помощью диагностической лапароскопии. Лечение чаще оперативное, направлено на удаление очагов и восстановление проходимости труб. При неэффективности прибегают к ВПР (вспомогательным репродуктивным технологиям).

Причины бесплодия при эндометриозе

У женщин, страдающих эндометриозом, на 30-50% чаще диагностируют бесплодие. Точная связь между заболеванием и инфертильностью до конца не изучена. Считается, что бесплодие может быть вызвано рядом проблем, связанных с болезнью, в том числе: • изменением анатомии таза; • образованием эндометриозных очагов в яичниках или маточных трубах; • эндокринными нарушениями, отсутствием овуляции; • трудностями с имплантацией яйцеклетки; • ухудшением качества женских половых клеток.

Патогенез

Эндометриоз – это состояние, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) растет вне матки. Патология затрагивает от 6 до 10 % женщин, до 50% из них не могут самостоятельно забеременеть. В настоящее время точная причина эндометриоза неизвестна. Генетика, неблагоприятные условия окружающей среды, неправильный образ жизни потенциально играют важную роль. Есть также определенные факторы риска, которые могут увеличить вероятность развития эндометриоза, например, возраст или семейный анамнез. Эндометрий — внутренний слой, выстилающий матку. Во время менструального цикла женщины он становится толще и прорастает сосудами, что является подготовкой к жизнеобеспечению эмбриона после удачной имплантации. Если беременность не наступает, слой отторгается и выходит вместе с менструальной кровью. При эндометриозе слизистая оболочка растет за пределами матки, преимущественно в тазовой области. Эндометриозные очаги могут развиваться в прямой кишке, влагалище, маточных трубах, мочевыводящих путях или желудочно-кишечном тракте. В редких случаях они могут образовываться в более отдаленных частях тела, например, в легких. Эта ткань претерпевает изменения в зависимости от фазы менструального цикла и реагирует на гормоны, т.е, разрастается, разрушается и кровоточит, при этом не отторгается полностью, а постепенно преобразуется в кисты, спайки и рубцы. Существует несколько теорий, которые пытаются объяснить причины появления эндометриоза: • Ретроградная менструация Самой старой гипотезой является теория ретроградных менструаций. Это предполагает, что некоторые клетки и ткани во время менструации женщины могут иметь обратный ток через фаллопиевы трубы в брюшную полость. Считается, что клетки могут имплантироваться и развиваться согласно менструальному циклу. Ретроградная менструация не в состоянии полностью объяснить генез эндометриоза у девочек препубертатного возраста. • Теория индукции Другая теория предполагает, что определенные гормоны и иммунные факторы могут непреднамеренно преобразовать определенные клетки брюшины в эндометриальные клетки. Гипотеза подтверждается исследованиями на животных, где ткани матки, пересаженные на брюшину бабуинов, индуцировали эндометриоз. Более поздняя оценка тканевых структур показала, что они биологически отличны от поражений, которые возникают при эндометриозе. Теория может лучше объяснить, почему девочки в препубертатном возрасте заболевают эндометриозом, а также почему некоторые случаи болезни затрагивают отдаленные органы – мозг, легкие или кожу. До сих пор не ясно, какой фактор или их сочетание (гормоны, аутоиммунные заболевания, токсины и др.) может выступать в качестве “триггера” для индукции эндометриозного очага. • Теория эмбриональных клеток Другая теория, названная теорией преобразования эмбриональной клетки, предполагает, что эстроген может непреднамеренно преобразовать недифференцированные эмбриональные клетки в эндометриальные во время полового созревания. Согласно предположениям, остаточные эмбриональные клетки в развивающемся женском репродуктивном тракте (называемые мюллеровыми протоками) могут сохраняться после рождения и преобразовываться в эндометриоз под влиянием эстрогена. Это может объяснить, почему у некоторых молодых девушек диагностируют заболевание, учитывая, что половое созревание обычно начинается в возрасте от 8 до 14 лет. Сторонники данной версии не объясняют, как и почему развивается процесс вне репродуктивного тракта. Есть предположение, что это происходит при транспортировке клеток эндометрия лимфатической системой к отдаленным частям тела, во многом таким же образом, как при лимфоме и метастатическом раке.

Факторы риска

Есть ряд факторов риска: одни из них можно устранить, другие следует воспринимать, как данность, например, возраст, больные родственники и пр. Значимыми аспектами рассматривают: • Генетику Большинство ученых сходятся во мнении, что генетика играет большую роль в развитии эндометриоза, что подтверждают статистические данные. Согласно исследованиям австрийских ученых, риск развития эндометриоза у женщины в 7-10 раз выше, если у нее есть родственник первой степени ( мать или сестра), страдающий от подобного заболевания. Помимо наследования генов, генетика может косвенно влиять на выработку гормонов. Предполагают, что патологию вызывает не одна, а несколько генетических мутаций. Это могут быть соматические мутации (которые происходят после зачатия и не могут быть унаследованы), зародышевые мутации (которые передаются потомству) или их комбинация. Ученые выявили ряд генетических мутаций, тесно связанных с эндометриозом, в том числе: • 7p15.2 влияет на внутриутробное развитие; • GREB1/ФН1 помогает регулировать выработку эстрогена; • MUC16 отвечает за формирование защитных слоев слизи в матке; • CDKN2BASрегулирует гены-супрессоры опухоли, которые потенциально связаны с эндометриозом; • VEZT участвует в создании генов-супрессоров опухолей; • WNT4 имеет жизненно важное значение для развития женского репродуктивного тракта. Несмотря на эти данные, пока нет генетических или геномных тестов, которые могли бы надежно идентифицировать или предсказать риск эндометриоза. Помимо отягощенного семейного анамнеза по эндометриозу, существует ряд других факторов, обычно наблюдаемых у женщин с данным заболеваниям. Все эти риски (или любой из них) не являются необходимыми для развития заболевания. • Возраст Эндометриоз диагностируют у женщин репродуктивного возраста, чаще от 15 до 49 лет. Хотя иногда он может развиваться до прихода первой менструации (менархе). Большинство случаев приходится на возраст от 25 до 35 лет, когда многие женщины пытаются забеременеть. В ряде наблюдений бесплодие может быть первым явным признаком эндометриоза. • Отсутствие беременности в анамнезе Женщины, которые никогда не были беременны, подвергаются большему риску эндометриоза. Неясно, является ли это исключительно фактором риска эндометриоза или это следствие бесплодия, которое затрагивает половину женщин с этим заболеванием. С другой стороны, беременность и грудное вскармливание снижают риск развития эндометриоза. Отсутствие менструальных периодов (послеродовая аменорея) приводит к уменьшению синтеза эстрогена и других гормонов – окситоцина и гонадотропина, ответственных за симптомы заболевания. В некоторых случаях эндометриоз может исчезнуть без лечения при наступлении климакса, при условии, что женщина не принимает заместительные эстрогены. • Операции на органах брюшной полости и малого таза Абдоминальные операции – кесарево сечение или гистерэктомия могут иногда способствовать распространению эндометриальной ткани. Анализ, проведенный в Швеции в 2013 году, показал, что у женщин, которым сделали кесарево сечение с первым ребенком, на 80% чаще диагностируют эндометриоз, по сравнению с самостоятельными родами.

Симптомы эндометриоза

У всех женщин эндометриоз проявляется по-разному. Почти половина пациенток с этим диагнозом испытывают хроническую тазовую боль, около 70 % предъявляют жалобы на усиление болезненных ощущений во время менструации (дисменорея). Бесплодие также является распространенным явлением, развивается у каждой второй женщиной с этим заболеванием. Симптомы эндометриоза включают: • диспареунию (неприятные ощущения во время и после полового контакта), появление выделений; • необъяснимые межменструальные кровотечения; • болезненность во время мочеиспускания и дефекации • изменения характера менструальных выделений, особенно, в период месячных; • нерегулярность циклов. Одним из наиболее тревожных аспектов эндометриоза является повышенный риск бесплодия. Иногда процесс протекает бессимптомно, и часто диагноз устанавливают во время исследования, проводимого по поводу отсутствия желанной беременности в течение длительного периода.

Как эндометриоз вызывает бесплодие

Считается, что эндометриоз участвует в 30-50% случаев бесплодия, до сих пор не совсем ясно, как они связаны. Было бы справедливо предположить, что развитие спаек и рубцов может непосредственно препятствовать зачатию, но бесплодие может развиться у женщин с проходимыми трубами. Известные и предполагаемые причины включают следующее: • Разрастание тканей вокруг яичников может препятствовать попаданию яйцеклетки в маточные трубы. • Чрезмерный рост эндометрия в яичнике может подавлять овуляцию. • Эндометриозные ткани могут образоваться внутри маточных труб, препятствуя встрече яйцеклетки и сперматозоида. • Исследования показывают, что женщины с эндометриозом имеют низкий уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), гормона, жизненно важного для поддержания беременности. • Эндометриальные кисты производят химические вещества , которые прочно связаны с более низкой плотностью фолликулов яичников, из которых освобождаются зрелые яйцеклетки. • При половом акте некоторые женщины испытывают сильные боли, что заставляет отказываться от сексуальной жизни. Более того, боль имеет тенденцию усиливаться во время овуляции.

Диагностика эндометриоза

Единственный способ диагностировать эндометриоз – лапароскопия, оценки симптомов или данных трансвагинального и чрезбрюшинного ультразвукового сканирования недостаточно. При лапароскопии прокалывают брюшную стенку и вводят специальный инструмент, снабженный оптикой. Во время процедуры осматривают матку, яичники, связочный аппарат, мочевой пузырь, прямую кишку. При возможности, спайки рассекают. Эндометриоз может сочетаться с рядом другой патологии, поэтому показана комплексная диагностика, включающая исследование гормонального фона женщины, гистеросальпингографию, гистероскопию, цистоскопию, ирригоскопию, МРТ и КТ, анализ на онкомаркеры.

Лечение бесплодия у женщин с эндометриозом

Лечение бесплодия у женщин с эндометриозом, как правило, включает удаление тканей, препятствующих зачатию, использование традиционных вспомогательных репродуктивных методов, или комбинацию данных способов.

Общие варианты лечения

Лапароскопические вмешательства используют для удаления разрастания эндометрия при сохраненной функции яичников. Это не является радикальной формой терапии, так как эндометриоз может вернуться позже. По данным исследований, у некоторых женщин в течение 9 месяцев после операции наступает долгожданная беременность. В случае бесплодия первым терапевтическим вариантом обычно рассматривают именно хирургическую процедуру, во время которой хирург удаляет патологически измененные ткани. Лапароскопия наиболее эффективна, если рубцовые деформации блокируют маточную трубу и препятствует выходу яйцеклетки из яичника. Если лапароскопия не восстанавливает фертильность, или повреждения не могут быть удалены по другим причинам, рекомендуют использование вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение), тем более, что множественные лапароскопические процедуры также могут снизить способность к зачатию и деторождению. Многие специалисты считают, что неполноценные трубы при вступлении в протокол ЭКО могут привести к развитию эктопической беременности, поэтому их удаляют. Внутриматочную инсеминацию в комбинации с гормонотерапией также рассматривают как вариант для женщин с легкой и умеренной степенью выраженности эндометриоза. Если болезненный половой акт является существенным барьером для зачатия, хирургическое удаление видоизмененной ткани будет способствовать улучшению состояния. Показатели успеха при лечении эндометриоза варьируются и в значительной степени зависят от того, как далеко болезнь прогрессировала. Женщины с небольшими очагами эндометриоза, как правило, имеют больший шанс забеременеть после операции, чем те, у которых заболевание приняло прогрессирующее течение. При неуспешности операции прибегают к экстракорпоральному оплодотворению. Медикаментозная терапия включает: • гестагены; • комбинированные лекарственные средства: эстроген+гестаген пероральные контрацептивы, которые замедляют рост эндометрия; • агонисты гонадотропин-релизинг-гормонов, воздействуют на гипоталамус, гипофиз – структуры головного мозга; • антигонадотропины с андрогенным действием; • ингибиторы ароматазы; • комбинированное лечение, сочетающее хирургический подход и прием препаратов.

Профилактика

Вероятность развития патологии ниже, если женщина: • активно занимается спортом (не менее 4 часов в неделю); • не принимает эстрогены; • следует принципам здорового питания; • отказалась от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем); • ограничила потребление крепкого кофе (не более одной чашки в день).