Симпатическая нервная система регулирует интенсивность потоотделения. Ее стволы и узлы расположены вдоль позвоночника. Симпатэктомия – операция по пересечению симпатических нервных путей на определенном уровне. Она может проводиться без крупных разрезов на теле пациента, с помощью миниатюрных инструментов и видеокамеры, которые вводятся внутрь через небольшие проколы кожи.

Показания

Эта минимально инвазивная операция показана при сильном гипергидрозе или избыточной потливости ладоней, когда другие методы лечения оказались неэффективными.

Грудная эндоскопическая симпатэктомия показана в двух случаях:

• у больного имеются осложнения, вызванные гипергидрозом (мацерация кожи или вторичная инфекция);
• у пациента затруднена повседневная активность, например, он не может работать на производстве.

В этих случаях должны присутствовать оба из перечисленных ниже критериев:

• использование содержащих алюминия хлорид или других экстра сильных антиперспирантов противопоказано, плохо переносится либо неэффективно;
• имеются противопоказания или непереносимость, либо отказ пациента от приема таблетированных препаратов, снижающих потливость, — антихолинергических средств, бета-блокаторов, бензодиазепинов.

Иногда симпатэктомию применяют по социальным показаниям, например, при покраснении лица на публичных выступлениях, а также при синдроме Рейно. Ее могут применять при бромгидрозе, хотя это заболевание обычно успешно лечится нехирургическим путем. Симпатэктомия может также помочь больным с синдромом обонятельного нерва, болезнью Мойя-мойя, при упорных головных болях, гиперреактивности бронхов и при синдроме удлиненного интервала QT. Однако во всех этих случаях представлено лишь небольшое число наблюдений, и такие показания являются скорее предметом научно-клинических исследований, чем широкой практикой.

Поясничная эндоскопическая симпатэктомия применяется для лечения избыточной потливости стоп.

Описание операции

Процедура проводится под общей анестезией. Это означает, что во время нее пациента погружают в медикаментозный сон.

Хирург делает 2-3 небольших (около 2 см) разреза кожи возле позвоночника на стороне вмешательства. Производится искусственный пневмоторакс, то есть плевральная полость прокалывается, в нее поступает воздух, а легкое на этой стороне поджимается к корню. Это освобождает место для работы инструментами.

Через один из разрезов вводится прибор с миниатюрной камерой (эндоскоп). Изображение с камеры передается в реальном времени на монитор, расположенный в операционной. Во время операции хирург смотрит на экран и контролирует свою работу.

Через остальные разрезы вводятся другие необходимые инструменты. Врач находит нервы, которые контролируют потоотделение в проблемной зоне (ветви симпатических ганглиев Th1 – Th4), и обрезает их, либо прижигает лазером. Затем искусственный пневмоторакс ликвидируется, легкое расправляется и начинает нормально дышать. На разрезы накладываются швы. На 1-2 дня в ранке оставляют дренажную трубку для оттока образовавшейся крови и тканевой жидкости.

После операции на одной стороне тела хирург повторяет процедуру на другой. Длительность вмешательства достигает 3 часов.

При поясничной симпатэктомии разрезы делаются в боковых отделах живота, а эндоскопические инструменты проводятся позади брюшины. Это исключает повреждение внутренних органов. Нервный ствол пересекается с помощью ультразвука, лазера или других способов на уровне L3 – L4.

Возможные побочные эффекты

У любого хирургического вмешательства, выполняемого под наркозом, есть так называемые общие риски:

• аллергическая реакция на препараты для анестезии;
• нарушение дыхания;
• кровотечение;
• тромбоз крупных сосудов;
• попадание в рану инфекции.

Симпатэктомия имеет и характерные только для нее осложнения:

• гемоторакс — скопление в плевральной полости крови;
• пневмоторакс – скопление там же воздуха;
• повреждение артерий или нервов, расположенных в грудной клетке;
• синдром Хорнера (одновременное снижение потливости лица и опущение века);
• парадоксальное усиление потоотделения;
• компенсаторная потливость других областей тела;
• замедление сердцебиения;
• пневмония.

Поясничная эндоскопическая симпатэктомия в редких случаях становится причиной нарушений эрекции у мужчин, поэтому такая операция выполняется преимущественно у женщин. Есть сообщения о том, что если пересечение нервного ствола проходит ниже уровня L2 (2-го поясничного позвонка), нарушений эрекции не возникает.

Также описаны редкие осложнения грудной симпатэктомии:

• хроническая мышечная боль;
• слабость в конечностях;
• ангидроз (полное отсутствие потоотделения);
• гипертермия (повышенная температура тела), усугубляющаяся ангидрозом и нарушением вегетативной терморегуляции;
• невралгия;
• парестезии («ползание мурашек» и т.п.);
• усталость и апатия;
• затруднение дыхания;
• снижение реакции на боль, стресс, удовольствие, нагрузку и другие стимулы;
• усиление симптомов болезни Рейно;
• неустойчивое артериальное давление;
• сухость кожи, дерматит, экзема;
• ринит.

Для снижения риска таких осложнений был разработан метод эндоскопической симпатической блокады, когда нервы во время операции не пересекаются, а пережимаются титановыми зажимами. В случае необходимости их можно извлечь, и если это сделать в ближайшие дни после операции, последствия вмешательства на симпатических стволах будут минимальными, то есть обратимыми.

Противопоказания

Грудная эндоскопическая симпатэктомия противопоказана в таких ситуациях:

• нелеченые или некомпенсированные заболевания щитовидной железы с состоянием гипо- или гипертиреоза, когда уровень гормонов в крови отличается от нормы;
• спайки в плевральной полости после предшествующих операций, пневмонии, плеврита, туберкулеза;
• любое сопутствующее заболевание, при котором наложение искусственного пневмоторакса опасно (болезни легких, сердца, средостения).

Подготовка к операции

Необходимо заранее сообщить врачу, если у женщины-пациентки имеется беременность. Нужно перечислить ему все лекарства и травяные препараты, которые принимает больной, так как они могут стать причиной осложнений. Перед вмешательством, вероятно, потребуется на время прекратить прием лекарств, разжижающих кровь (аспирин, варфарин), это нужно заранее обсудить с кардиологом.

Желательно не курить, так как курение повышает вероятность медленного заживления послеоперационной раны.

В день операции нужно следовать инструкциям по поводу того, когда нужно следует перестать пить и принимать пищу. Если необходимо принять лекарство, можно запить его небольшим глотком воды.

После операции пациент обычно проводит одну ночь в больнице, а затем его выписывают. Врач назначает обезболивающие, которые можно принимать по мере необходимости в течение 1-2 недель.

Уход за областью разрезов:

• содержать их чистыми, сухими и закрытыми повязкой;
• очищать кожу и менять повязки в соответствии с инструкциями врача;
• не принимать ванну и не заниматься плаванием в течение 2 недель.

По мере возможности необходимо постепенно восстанавливать свою обычную активность. Не стоит все дни после операции лежать, это приведет к застою в легких, будет способствовать пневмонии и тромбозу сосудов.

Во время обязательных осмотров у врача можно задать ему все интересующие вопросы.

Прогноз

Эндоскопическая симпатэктомия улучшает качество жизни у 95-99% пациентов с избыточной потливостью ладоней, однако она не подходит для людей с гипергидрозом подмышечных областей и подошв. Почти в 90% случаев после такого вмешательства временно усиливается потливость других областей тела, но затем этот симптом исчезает. Однако у четверти пациентов эта проблема становится очень серьезной.

Еще одна проблема, которая может возникнуть в отдаленном периоде – невозможность адекватного учащения ритма сердца при нагрузке. В некоторых случаях брадикардия даже становится причиной установки кардиостимулятора.

Эффективность поясничной эндоскопической симпатэктомии в лечении подошвенного гипергидроза достигает 100%, однако есть сообщения о 20% случаев рецидива. Долгосрочные наблюдения за последствиями этой операции в мировой литературе отсутствуют.

Основные проблемы

Среди врачей, углубленно занимающихся эндоскопической грудной симпатэктомией, идет оживленная дискуссия по поводу ее последствий. При операции «отключается» часть вегетативной нервной системы, передающей сигналы мозгу и от него. Точные результаты операции предсказать невозможно, так как у каждого пациента структура симпатических ветвей индивидуальна. Однако все согласны, что эндоскопическая поясничная симпатэктомия помогает избавиться от потливости ног.

При грудной симпатэктомии меняются многие функции организма: потоотделение, сосудистые реакции (дермографизм), частота сердечных сокращений, объем легких, расширение зрачков, кожная температура и другие. Уменьшается физиологическая реакция организма на боль и удовольствие, снижается уровень эмоциональности и даже ослабевает такой рефлекс как образование «гусиной кожи» при охлаждении. Однако способность к нормальному возбуждению необходима для правильной работы сознания, внимания, способности обрабатывать информацию, памяти, эмоций.

Таким образом, симпатэктомия может вызвать состояние автономной недостаточности. Его углубленно изучают в США, в Национальном институте неврологических расстройств и инсульта. Ученые отметили, что в некоторых случаях возникает повторный рост нервных симпатических ветвей. При их соединении с двигательными нервами может появиться хроническая боль.

Выявлен и такой эффект симпатэктомии, как синдром Фрея. При росте симпатических нервов после их пересечения они могут соединиться с ветвями, иннервирующими слюнную железу. В этом случае потливость возобновляется независимо от окружающей температуры, но под действием обонятельных или вкусовых стимулов.

Описан интересный эффект симпатэктомии – синдром «расщепленного тела», при котором пациент чувствует, что одна половина его тела ничего не чувствует, а другая имеет выраженные сосудистые, кожные реакции и потливость.

По всем этим причинам эндоскопическая грудная симпатэктомия запрещена сейчас в Швеции, где и была разработана, а также у лиц моложе 20 лет на Тайване. В интернете есть масса форумов, где врачи предлагают такой метод лечения, а пациенты жалуются на многочисленные неблагоприятные последствия. Однако операция все-таки остается популярной во многих странах. Обычно ее выполняют сосудистые хирурги.

К какому врачу обратиться

Грудная и поясничная симпатэктомия обычно используются как крайняя мера после безуспешного лечения у дерматолога. Для ее проведения нужно найти специалиста, имеющего опыт таких вмешательств. Обычно у него есть специальность сосудистого или нейрохирурга.