Сердечно-сосудистые патологии, осложняющие беременность у 1-3% женщин, в 10-15% случаев становятся причиной смерти матери. Такие данные указывают на рост материнской смертности, а другие статистические цифры указывают на тот факт, что в половине ее случаев причиной летального исхода становится ишемическая болезнь сердца, расслаивающаяся аневризма аорты или перипартальная кардиомиопатия.

Именно поэтому возрос интерес кардиологов к ишемической болезни сердца, сопровождающей беременность. Она оказывает существенное влияние на течение гестации и состояние страдающей от нее женщины в послеродовом периоде. Печален и тот факт, что ишемическая болезнь сердца в 3-4 раза повышает риск развития инфаркта миокарда.

Причины, усугубляющие ишемическую болезнь сердца во время беременности

Наиболее существенные сдвиги в гемодинамике беременной наблюдаются в первые 20 недель гестации. Сначала у нее наблюдается уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления на 30%, и эти изменения вызывают снижение артериального давления. Наряду с этими процессами происходит увеличение объема циркулирующей крови, которое приводит к компенсаторной тахикардии.

Учащение сердечных сокращений, увеличение объема циркулирующей крови и изменение параметров сердца вызывают повышенную потребность миокарда в кислороде. При наличии коронарной недостаточности, у беременной такие изменения вызывают приступы стенокардии и могут приводить к систолической дисфункции миокарда.

Во время беременности у женщины наблюдается развитие гиперкоагуляции, которая связана с влиянием гормонов. В крови наблюдается повышение уровня факторов свертывания крови, фибриногена и тромбоцитов на фоне дефицита протеина S и недостаточности системы фибринолиза. Эти факторы также негативно сказываются на течении ишемической болезни сердца.

У какой группы беременных чаще встречается ишемическая болезнь сердца?

По данным статистики, ишемическая болезнь сердца наблюдается чаще у беременных следующих групп:

• после 40 лет;
• курящих;
• страдающих от сахарного диабета;
• с гиперлипидемией;
• страдающих от артериальной гипертензии;
• принимавших ранее гормональные контрацептивы;
• имеющих наследственную предрасположенность к ишемической болезни сердца.

Увеличение риска усугубления ишемической болезни сердца во время беременности наблюдается у женщин с многоплодием, преэклампсией, послеродовыми кровотечениями и перенесенными инфекциями или имеющими в анамнезе переливания крови.

Симптомы

Ишемическая болезнь сердца во время беременности в большинстве случаев проявляется классическими симптомами, и безболевые формы этой болезни наблюдаются редко. Основные симптомы:

• боль за грудиной сжимающего или давящего характера;
• иррадиация боли влево, вправо, вниз, вверх или в область спины;
• тревожность;
• взволнованность;
• страх смерти;
• ощущение нехватки кислорода;
• одышка;
• повышенное потоотделение;
• тошнота;
• повышение артериального давления;
• тахикардия;
• аритмия.

Диагностика болей при ишемической болезни сердца при беременности нередко осложняется из-за других причин, которые характерны для этого периода жизни женщины. Появление этого симптома никогда не должно оставаться без внимания врача, т. к. он может указывать на жизнеугрожающие заболевания, в т. ч. на инфаркт миокарда, кардиогенный шок, расслоение аорты, гипертонический криз, перикардит, миокардит или тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

Лечение

Принципы ведения беременности при ишемической болезни сердца не отличаются от обычных и включают в себя ряд мероприятий, направленных на профилактику осложнений болевого синдрома, ишемии миокарда, тромболизиса, последствий сужения коронарных артерий. Больным с приступами боли за грудиной обеспечивается полный покой, доступ кислорода и обезболивание.

Купирование болей за грудиной

При интенсивных болях беременной может назначаться Морфин, но следует помнить о том, что этот наркотический анальгетик может угнетать дыхание плода. При менее интенсивных болях применяются нитраты (Нитроглицерин, Нитросорбит и др.). Их дозирование строго контролируется, т. к. эти средства могут вызывать резкую гипотензию и внутриутробную гипоксию плода.

Медикаментозное лечение

Европейское кардиологическое общество рекомендует применять для лечения ишемической болезни сердца при беременности бета-блокаторы.

Эти средства признаны наиболее безопасными для плода и будущей матери:

• Бисопролол;
• Метопролол;
• Карведилол.

Во время беременности не рекомендуется прием таких групп препаратов для лечения ишемической болезни сердца, как блокаторы ангиотензиновых рецепторов и ангиотензинпревращающих ферментов. Эти средства оказывают тератогенное действие, и этот факт был установлен в ходе испытаний.

При необходимости использования блокаторов кальциевых канальцев может назначаться Нифидепин. Именно этот препарат является наиболее безопасным представителем этой группы и может назначаться беременным. Дилтиазем не может применяться во время гестации, т. к. до настоящего времени не исключено его тератогенное воздействие. В отношении Верапамила имеются только ограниченные сведения о его возможности оказывать негативное воздействие на плод, и поэтому этот блокатор кальциевых канальцев также не назначается во время беременности.

Для улучшения текучести крови применяются антикоагулянты и антиагреганты. При подборе антикоагулянтов отдается предпочтение низкомолекулярным гепаринам (Фрагмин, Эноксапарин натрия, Надропарин кальций), которые обеспечивают выраженное антитромботическое действие и снижают риск возможного развития кровотечений и тромбоцитопении.

Рациональность назначения антиагрегантов определяется клиническими показателями. Аспирин не оказывает тератогенного воздействия и не провоцирует преждевременного прерывания беременности. В низких дозировках он оказывает благотворное воздействие на состояние коронарных сосудов и миокарда, но во время родов может угнетать сократительную способность матки и увеличивать длительность родов. Разжижение крови, которое обеспечивается этим препаратом, может усугублять послеродовое кровотечение. Применение таких антиагрегантов, как Клопидогрель или Тиклопидин во время беременности не рекомендуется, т. к. эти средства недостаточно изучены.

Для ограничения зоны и предупреждения развития инфаркта миокарда рекомендуется назначение тромболитиков из группы активаторов плазминогена. Из-за того, что прием этих средств сопряжен с высоким риском развития преждевременных родов и кровотечений, прием тромболитиков предпочтительней заменять назначением чрескожного коронарного вмешательства. Эти хирургические операции по коррекции коронарных сосудов проводятся при острых инфарктах миокарда с целью расширения сужений просвета коронарных артерий при помощи голометаллических стентов.

Ведение родов и послеродового периода при ишемической болезни сердца

Беременным с ишемической болезнью сердца и отсутствием акушерской патологии рекомендуются естественные роды в специализированных лечебных учреждениях, в которых возможно оказание неотложной кардиологической помощи. Женщина должна постоянно находиться под наблюдением персонала, проводящего каждые 30-60 минут мониторинг показателей пульса, артериального давления и частоты дыхания. Один раз в час должно выполняться прослушивание легких, которое проводится для предупреждения появления хрипов, сигнализирующих о нарушении кровообращения в легких.

При признаках декомпенсации кровообращение процесс родоразрешения лучше проводить в полусидячем положении. Во втором периоде родов показано использование вакуум-экстракции или выходных щипцов, а после удачного завершения этого этапа родоразрешения начинают активное проведение третьего.

Кесарево сечение назначается только в случаях присутствия гинекологических противопоказаний к естественному родоразрешению или при острой сердечной недостаточности, сопровождающей постинфарктный период. При необходимости выполнения этой операции некоторыми врачами рекомендуется выполнение только эпидуральной анестезии, но есть данные и том, что проведение эндотрахеального наркоза с минимальными дозами наркотических средств может существенно стабилизировать гемодинамику и сократить риск развития ацидоза и гипоксии.

Состояние ребенка во время родовой деятельности или кесарева сечения стабилизируется согласно клиническим показаниям. В первые часы и до 3-5 дня после родоразрешения мать должна находиться под постоянным врачебным контролем., т. к. именно в этот период происходят самые серьезные гемодинамические сдвиги и нарастает риск развития сердечной недостаточности. До пятого дня родильнице показан постельный режим, а выписка из стационара может осуществляться только после устранения всех признаков недостаточности кровообращения.

Благодаря появлению безопасных средств для лечения беременных с кардиологической патологией и своевременному выявлению ишемической болезни при беременности врачам удается сводить риск развития осложнений этого заболевания к минимуму. Своевременно сообщайте своему врачу о возникающих в сердце болях, планируйте наступление беременности и не пренебрегайте рекомендациями специалиста по лечению ишемической болезни сердца: эти простые меры могут спасти здоровье и жизнь вам и вашему будущему ребенку.