Исторические сведения

Знания и опыт в лечении сосудистых травм приобретался в основном во время войн. В 1757 году Уильям Хантер описал патологию, связанную с формированием посттравматического артериовенозного свища. С этого времени лечение этого заболевания постоянно обсуждается хирургами и совершенствуется.

Наибольшее число случаев было описано в течение второй Мировой войны, а также при последующих военных конфликтах (война в Корее, Вьетнаме, Афганистане). Так, по данным американских врачей, фистулы и ложные сосудистые свищи регистрировались у 7% солдат, раненных в ходе военного конфликта во Вьетнаме. В то время диагноз устанавливали путем физического осмотра, прослушивания области поврежденного сосуда, а также с помощью артериографии (рентгенологического исследования артерий после введения в их просвет не пропускающего рентгеновские лучи вещества – контраста). Эти методы диагностики были недостаточными для выявления истинного положения дел. Лечение в то время осуществлялось позднее, после транспортировки раненых в тыловые госпитали.

При недавних военных конфликтах, например, в Афганистане и Ираке, тактика лечения была усовершенствована. Стали широко применяться эндоваскулярные (внутрисосудистые) операции. Тем не менее, посттравматические артериовенозные свищи по-прежнему часто остаются недиагностированными и выявляются случайно при проведении артериографии по другому поводу.

Причины

Посттравматические артериовенозные свищи в 90% случаев вызваны проникающей травмой. В других 10% случаев причина заболевания – тупая травма, например, живота.

Основные причины развития посттравматических артериовенозных свищей:

• огнестрельное ранение, особенно пулей малого калибра (крупные поражения обычно вызывают интенсивное кровотечение);
• колотая рана;
• повреждение сосуда во время хирургической операции.

У военных подобные свищи обычно располагаются на конечностях. Среди гражданского населения, не участвующего в военных конфликтах, фистулы в области конечностей и живота наблюдаются в равном соотношении.

При ятрогенной этиологии заболевания, связанной с медицинскими вмешательствами, наиболее часто причиной артериовенозного свища становятся биопсия почек, катетеризация сердца и ортопедические операции. Так, после катетеризации сердечных камер может сформироваться артериовенозная фистула бедра. При введении центрального венозного катетера сообщалось о случаях развития патологии в области сонной и подключичной артерий.

При переломах основания черепа, проникающих ранах шеи, разрыве существовавшей до этого аневризмы сосуда развиваются каротидно-кавернозные фистулы, то есть сообщения между сонной артерией и крупными венозными сосудами. Это опасное для жизни состояние.

Клинические признаки

Посттравматические артериовенозные свищи характеризуются разнообразием симптомов. Иногда они не сопровождаются клиническими проявлениями. Признаки неблагополучия могут появиться в ближайшие часы, дни или даже спустя много лет после травмы. Скорость их развития зависит от расположения и диаметра поврежденных сосудов.

Клинический диагноз посттравматического артериовенозного свища основан скорее не на жалобах пациента, а на тщательном внешнем исследовании:

• при аускультации области предполагаемого поражения слышны необычные шумы;
• при развитии свища на конечности ниже него появляются признаки ишемии – бледность, похолодание, сухость кожи.

Описан интересный симптом Николадони – Израэля – Бранхама: сильное нажатие на область свища или на артерию, расположенную выше него, вызывает снижение частоты сердечных сокращений. Этот феномен основан на увеличении объема венозной крови, возвращающейся к сердцу. В результате возникает рефлекторное замедление сердцебиения.

Повреждение сосудов нужно предполагать в любом случае при переломах костей и нарушении функции нервной системы, например, при потере чувствительности ниже места травмы.

Крупные длительно существующие посттравматические артериовенозные свищи увеличивают нагрузку на сердце, приводя к развитию застойной сердечной недостаточности. Это осложнение сопровождается отеками на нижних конечностях, постоянной одышкой, увеличением сердца в размерах.

Стенки вовлеченных артерий и вен постепенно подвергаются дегенерации. Сосуды расширяются, формируя аневризмы. Развиваются вторичные изменения – венозный застой, варикозное расширение вен, боль и тяжесть в конечности, ее постоянный отек.

При каротидно-кавернозной фистуле заметны:

• пульсирующий экзофтальм («выбухание» глазного яблока);
• покраснение конъюнктивы и склеры с одной стороны;
• двоение в глазах;
• опущение века;
• потеря остроты зрения;
• шум над областью свища.

Чаще всего посттравматические артериовенозные свищи поражают следующие сосуды:

• бедренная артерия;
• сосуды подколенной ямки;
• аорта и кавальные вены;
• подвздошная артерия;
• сонная артерия и яремная вена;
• почечная артерия.

Дифференциальный диагноз проводится с такими поражениями:

• псевдоаневризма;
• истинная сосудистая аневризма;
• артериовенозная мальформация;
• киста, абсцесс или гематома окружающих тканей.

Диагностические исследования

Распознавание посттравматических артериовенозных свищей в большинстве случаев основано на использовании инструментальных методов диагностики. В 60-70-х годах прошлого века главным методом исследования при подозрении на это заболевание была артериография. Она и в настоящее время не утратила своего значения.

Однако в последнее время основная роль в диагностике артериовенозных фистул (свищей) принадлежит современным методам:

• компьютерная томография и ангиография;
• магнитно-резонансное исследование;
• цветная допплерография сосудов во время их ультразвукового исследования.

Артериография остается «золотым стандартом» диагностики сосудистых повреждений, в том числе и свищей между артериями и венами. Введенный в артерию контраст хорошо заполняет свищевой ход и четко показывает место патологического сообщения между артерией и веной. Основные недостатки метода – необходимость артериального доступа (инвазивность), длительность подготовки к исследованию, необходимость одновременной работы нескольких специалистов.

Надежный и удобный способ визуализации для диагностики посттравматических артериовенозных шунтов – компьютерная томографическая ангиография. Она показана после тупых и проникающих травм конечностей. Это неинвазивный метод исследования. Контрастное вещество вводится внутривенно. Исследование проводится быстро, в результате можно получить как срезовые изображения, так и объемную модель поврежденных сосудов.

Компьютерная контрастная томография полезна при оценке межсосудистых фистул, расположенных в полости живота или грудной клетки. Она помогает сформировать план эндоваскулярного лечения, определить точные диаметры пораженных сосудов. С этой же целью может применяться и МРТ с контрастированием.

В случае ранения необходимо учесть, что в мягких тканях могут оставаться металлические повреждающие элементы. В таком случае при компьютерной томографии могут возникать артефакты – неточности, помехи изображения, а МРТ противопоказано. Единственным достоверным способом получить информацию при этом становится ангиография.

По данным исследований и артерия, и пораженная вена расширяются, но просвет вены увеличивается в большей степени, чем просвет артериального сосуда. В некоторых случаях такую картину сложно отличить от псевдоаневризмы, большой венозной аневризмы, расширения артерии или кровоизлияния в стенку сосуда. В этом случае применяется простой неинвазивный метод – цветная допплерография. Она выявляет турбулентное (неравномерное) движение крови внутри сосудов, сам свищевой ход, скорость попадания артериальной крови в просвет вены и другие характеристики.

В современных условиях при подозрении на посттравматический артериовенозный свищ назначаются цветная допплерография и КТ-ангиография. Обычная катетерная ангиография выполняется только в более сложных случаях, а также при планировании эндоваскулярного лечения.

Лечение

Раннее распознавание и своевременное лечение могут привести к значительному снижению количества осложнений, таких как застойная сердечная недостаточность или венозная гиперемия конечностей.

Операция противопоказана только при тяжелом состоянии, вызванном тяжелой застойной недостаточностью кровообращения, эндокардитом или сопутствующими заболеваниями. Такого пациента сначала с помощью медикаментов выводят из тяжелого состояния, а затем оперируют. Если консервативное лечение не приводит к сокращению тяжести сердечной недостаточности в течение месяца, больного оперируют по жизненным показаниям, так как в этом случае становится понятно, что именно прямое сообщение между артериальной и венозной системами и стало причиной нарушения работы сердца.

Если артериовенозный свищ не сопровождается противопоказаниями, то операцию выполняют в плановом порядке через 2-3 месяца, после тщательной диагностики и выбора метода вмешательства.

Операция с открытым доступом

Целью лечения артериовенозных свищей является закрытие фистулы с сохранением проходимости магистральных сосудов. Возможно традиционное хирургическое вмешательство. Однако такой подход более сложен из-за выраженной отечности и деформации тканей в посттравматической области. В большинстве случаев при открытой операции используется замена пораженной части сосудов кусочком собственной подкожной вены пациента или искусственным имплантатом. Межсосудистая фистула перевязывается.

Однако открытые операции при таком заболевании влекут за собой риск осложнений, таких как:

• ишемия нижней конечности;
• гангрена с необходимостью ампутации конечности;
• тромбоз полой вены;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• хроническая венозная недостаточность;
• неконтролируемое кровотечение.

Эндоваскулярное вмешательство

Внутрисосудистые вмешательства разрабатываются с целью снижения риска осложнений и смертности, связанных с открытой хирургией. Главное преимущество эндоваскулярного подхода – введение необходимых устройств удаленно, что устраняет потребность в обширном хирургическом воздействии.

В зависимости от размера сосуда и его расположения используются стенты (трубки) с лекарственным покрытием и искусственные эмболы – частицы, закупоривающие сосудистый просвет. При этом укорачивается восстановительный период, уменьшается число осложнений и выраженность послеоперационной боли, предотвращается инвалидность больного.

Стенты размещаются в задействованные артерии и вены, а свищ между ними при этом выключается из кровообращения. Искусственные эмболы могут быть применены в отдельных случаях, когда сосуды имеют малый диаметр, и их выключение из кровотока не повлияет на кровоснабжение конечности или органа.

При размещении внутри сосуда стента с лекарственным покрытием возможны осложнения:

• разрыв стенки сосуда;
• смещение стента с закупоркой сосудистого просвета и развитием ишемии нижележащих тканей;
• гиперплазия (утолщение) внутренней поверхности сосуда, ухудшающее кровоток;
• тромбоз просвета стента;
• тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

После такой операции в течение как минимум полугода назначаются антикоагулянты.

Возможности лечения каротидно-венозной аневризмы обычно ограничены. Используется искусственная эмболизация, техника двойной баллонной окклюзии или окклюзия (закупорка просвета) внутренней сонной артерии с помощью отделяемого баллона.

При хронических посттравматических артериовенозных свищах наилучшие результаты лечения достигаются при комбинации открытого доступа и эндоваскулярного вмешательства.