Содержание статьи: Преэклампсия – одна из стадий токсикоза (гестоза), считается серьезным осложнением беременности. Без адекватной терапии переходит в эклампсию – состояние, которое может иметь фатальные последствия для матери и плода. Патологии развиваются, как правило, на поздних сроках, реже – в первом триместре беременности или после родов. Частота составляет от 2 до 8%. До настоящего времени, вопрос «Почему при прочих равных условиях у одних возникает преэклампсия и эклампсия, а у других – нет?» остается дискутабельным. Многое зависит от четкого соблюдения назначений врача и своевременных явок в женскую консультацию. Стадии позднего гестоза: 1. Отеки. 2. Нефропатия. 3. Преэклампсия. 4. Эклампсия. Полагаться на свое видение проблемы при появлении отеков, повышении давления не стоит, без обследования даже специалист не всегда определит, являются ли отеки следствием нефропатии, или задержка жидкости происходит из-за повышения главного гормона беременности – Прогестерона.

Факторы риска

Состояние чаще встречается у женщин младше 16 и старше 40 лет. Основные факторы, которые могут увеличить вероятность развития преэклампсии и эклампсии беременных, включают в себя: • Отягощенный акушерский анамнез с тяжелыми проявлениями гестоза в предыдущих беременностях. • Наследственный фактор, при котором с подобными осложнениями сталкивались близкие родственники пациентки по женской линии: мать или сестра. • Многоплодная беременность. • Наличие серьезных заболеваний почек или сердца, сахарного диабета. • Ожирение. • Заболевания крови с нарушением свертываемости. • Артериальная гипертония, существовавшая и до наступления беременности. Согласно статистике, преэклампсия чаще возникает при первой быстро наступившей (при половой жизни менее года) беременности.

Патогенез преэклампсии

Теорий, которые объясняют возникновение преэклапсии, несколько. Некоторые из них объясняют механизмы развития на органном уровне, это касается нейрогенной, гормональной и почечной теории. Иммунологическая и генетическая теории дают некоторое представление, какие изменения происходят на клеточном и молекулярном уровне. Все они считаются дополняющими друг друга. Считается, что на патогенез преэклампсии могут влиять эти аспекты: • Иммунологические причины. Неадекватный ответ иммунитета матери с выработкой антител к плоду. • Аномалии расположения плаценты, аномалии развития сосудов и прикрепления трофобласта. Трофобласт – структура, из которой в дальнейшем, к 16 неделе, образуется плацента. Если внедрение трофобласта в ткани матки произошло недостаточно глубоко, вероятность преэклампсии и эклампсии значительна. Это обуславливает и недоразвитие маточных артерий, задача которых обеспечивать нормальную жизнедеятельность плода. По мере прогрессирования беременности, потребность в кислороде и питательных веществах у будущего ребенка возрастает, а на неполноценные сосуды оказывается возрастающее давление беременной маткой. Все это приводит к гипоксии со всеми вытекающими неблагоприятными последствиями. В результате вышеперечисленного, нарушается чувствительность сосудистой стенки к компонентам, ответственным за расширение сосудов и устранение спазма. Наступает общее сужение артериол и внутрисосудистое истощение. Помимо этого, в воспаленных сосудах, не считая отложения фибрина, образовываются отверстия, через которые жидкость переходит в межтканевое пространство. Это является причиной генерализованных отеков и стойкого повышения артериального давления. Патологический процесс распространяется за пределы матки и затрагивает все органы и системы, особенно губительно влияя на работу печени и почек. Помимо этого, кровь сгущается, в органах появляются очаги некротизации (отмирания ткани) и точечные кровоизлияния. Механизмы свертывания крови пытаются справиться с кровопотерей, но тромбоцитов и эритроцитов не хватает. Развивается гемофилия (низкая свертываемость), которая в комбинации с повышенным давлением может стать причиной инсульта и отека головного мозга. Грань перехода преэклампсии в эклампсию – потеря сознания на фоне водянки головного мозга и судорог.

Симптомы преэклампсии

Состояние может протекать абсолютно бессимптомно, а диагноз ставится на основании следующего: • данных тонометрии (измерение артериального давления), • фиксации патологической прибавки массы тела (более 500 гр. в неделю за счет задержки воды в организме), • изменений в общем анализе мочи (стойкая протеинурия, присутствие белка). • изменений общего анализа крови (уменьшение количества тромбоцитов и гемоглобина). Отметим, что симптомы преэклампсии беременных зависят от того, какие органы и системы вовлекаются в патологический процесс. Не обязательно, что у конкретной женщины одномоментное будут иметь место и повышение АД, и белок в моче, и отеки. Речь о преэклампсии беременных можно вести в случае, если присутствуют два из вышеперечисленных признаков.

Жалобы при преэклампсии

Некоторых женщин беспокоят следующие жалобы: • головная боль, • боли в животе (в эпигастральной области), тошнота, рвота, изжога, • видимые отеки, • пастозность, одутловатость лица, • нарушения в работе зрительного аппарата: появление вспышек, искр перед глазами, • парестезии (ощущение ползания мурашек по телу и пр.), • уменьшение количества выделяемой мочи, вплоть до анурии (отсутствия выработки мочи). • одышка и нарушение сердечного ритма. Изменения, которые развиваются со стороны плода: • ЗВУР (задержка внутриутробного развития), • выраженная гипоксия (недостаток поступления кислорода и питательных веществ), • гибель плода в утробе матери на фоне преждевременной отслойки или инфаркте плаценты. Когда преэклампсия переходит в эклампсию, жалоб беременная не предъявляет, так как сознание отсутствует, а состояние является критическим.

Степени преэклампсии

Легкая степень преэклампсии беременных характеризуется повышением АД до 140/90 мм.рт.ст, при условии нормального артериального давления до наступления беременности с 20 недели. Потеря белка с мочой не превышает 0,3 г. в сутки. Отеки имеют диагностическую значимость, только если фиксируются в комбинации с повышением давления и протеинурией. Средняя степень преэклампсии беременных выражается постепенным нарастанием симптоматики и дальнейшим повышением АД до 155/100 мм.рт.ст., потеря белка увеличивается, но не превышает 5 г/сут. При тяжелой степени преэклампсии беременных показатели АД от 160/110 мм. рт. ст. и выше, выделение белка с мочой от 5 г в сутки. Если по лабораторным показателям протеинурия 0,3г/сут. и меньше, АД до 140/110 мм.рт.ст., но имеют место все признаки тотально спазмирования сосудов, а именно: • спутанность или потеря сознания, • боли в эпигастрии, • изменения биохимических показателей в виде нарастания печеночных трансаминаз • резкое уменьшение количества выделяемой мочи – стадия расценивается, как тяжелая.

Что такое HELP – синдром

Жалобы на слабость, умеренные боли в эпигастральной области, диспепсические расстройства . Для HELP – синдрома характерны следующие лабораторные признаки: • нарушение функции печени, • снижение уровня тромбоцитов, • гемолиз. Угроза для жизни обуславливается присоединением диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС – синдрома) и прочих грозных осложнений. Тактика ведения – экстренное родоразрешение и базовая терапия преэклампсии. Этот синдром – опасное, потенциально смертельное осложнение преэклампсии.

Что такое эклампсия

Эклампсия – состояние, при котором на фоне отека мозга появляются судороги, в сочетании с усилением полиорганной недостаточности. Судорожный синдром проявляется по – разному: от единичного припадка до серии, возникающих через короткие временные промежутки. Подергивания начинаются, как правило, с лицевых мышц и распространяются на все мышцы тела. После припадка сознание может вернуться, но сопровождается амнезией: женщина не осознает тяжести состояния и не помнит, что произошло. Порог возбудимости нервных клеток настолько высок, что любой внешний раздражитель (яркий свет, звук и пр.) приводит к возобновлению судорожного припадка. Утрата сознания после судорог получило название «эклампсическая кома». Нарушение сознания у некоторых женщин развивается и в отсутствии судорожного синдрома (coma hepatica). Предвестники эклампсии беременных • усиление головной боли, • бессонница, • дальнейшее повышение артериального давления. Периоды эклампсии 1. Предсудорожный период. Длится секунды. Глаза прикрыты, уголки рта опущены, подергивание лица. Расширенные зрачки. 2. Тонические судороги. Длится около 30 секунд. Синюшность кожных покровов, сомкнутые плотно челюсти, бессмысленный вначале взгляд, сменяется закатыванием глаз, отсутствие пульса и дыхательных движений. Позвоночник изгибается, женщина напряжена, неподвижна. 3. Клонические судороги. Конвульсии сверху вниз. Отсутствие дыхания и пульса. Фаза длится до 1,5 минут. Постепенное уменьшение судорог, глубокий вдох. Редкие дыхательные движения. Появление кровавой пены из ротовой полости свидетельствует о травме языка. 4. Период разрешения. Длительность – несколько минут. Возвращение сознания. Сужение зрачков, возвращение способности фокусировать взгляд. Амнезия. Суммарная длительность 1-2 минуты. Неблагоприятный исход – впадение в коматозное состояние. Прогноз – крайне неблагоприятный.

Диагностические мероприятия

Существует протокол ведения беременных с преэклампсией и эклампсией, в него входят рекомендации, какие выполнять исследования, какие препараты предпочтительней, алгоритмы действия при различных вариантах развития событий. Значение имеет наблюдение за беременной в динамике с оценкой прибавки веса, контроля диуреза (сколько потребляет жидкости и сколько выделяет), динамическая тонометрия (контроль за АД), оценка выраженности отеков. • Общий клинический анализ крови (включая время свертывания крови и тромбоциты). • Общий анализ мочи. • Суточная протеинурия. • Биохимия крови: печеночные пробы, мочевина, креатинин и др. • Электролиты крови. • Исследование свертывающей системы крови. • УЗИ матки с допплерографией для оценки развития плода, состояния сосудов и плаценты. • КТГ плода. • Электрокардиография. • Осмотр окулиста и невропатолога. По изменениям, полученным в результате обследования, оценивают степень тяжести преэклампсии и эклампсии.

Лечение преэклампсии и эклампсии

Неотложная помощь при эклампсии Чтобы предотвратить ряд нежелательных последствий, которые усугубят и без того тяжелое положение, важно придать правильную позу женщине во время судорожного припадка, предотвратить прикусывание языка и асфиксию рвотными массами. Беременную нужно уложить левым боком на мягкую поверхность. В принудительной фиксации тела во время судорог необходимости нет. Обоснована подача кислорода через маску. В периоде разрешения проследить, чтобы кровь, слюна, рвотные массы не попали в дыхательные пути. Для этой цели применяют механический отсос жидкостей из ротовой, носовой полости и гортани. Внутривенно вводят магния сульфат. Это позволяет предотвратить дальнейшие судороги и нормализовать артериальное давление. При повторном судорожном синдроме используют Диазепам. Существует такое понятие, как «нагрузочная и поддерживающая дозировка лекарственных препаратов». Это значит, что в первый раз вводится большая доза лекарственного вещества за несколько минут (и Магнезии, и Диазепама), а затем контроль над ситуацией осуществляется введением меньшего количества веществ за больший промежуток времени, от 12 до 24 часов. Родоразрешение возможно только после стабилизации состояния женщины. Гипотензивная и противосудорожная терапия – это базисные моменты в неотложной помощи. Мочегонные препараты, антиоксиданты и прочие лекарственные средства не эффективны в качестве монотерапии и не оказывают значимого влияния на состояние матери и плода. Бесспорным является тот факт, что лечебные мероприятия обосновано начинать на этапе преэклампсии. К сожалению, консервативное лечение не всегда позволяет стабилизировать состояние беременной. В этом случае, проводится родоразрешение в течение 3 – 12 часов после купирования судорожного синдрома, не принимая в расчет срок гестации. Гипотензивные лекарства Основной задачей в назначении гипотензивных препаратов является стабилизация артериального давления до цифр 130- 140/ 90- 95 мм.рт.ст. Список часто используемых препаратов: • Нифедипин. • Нитропруссид натрия. • Бета – адреноблокаторы: Метопролол, Бисопролол и пр. • Верапамил, Амлодипин по показаниям. • Метилдопа. После родов дозировку снижают постепенно, для предупреждения синдрома отмены.

Временные критерии родоразрешения при преэклампсии и эклампсии

В тяжелых ситуациях при эклампсии – через 3 – 12 часов после исчезновения судорог. Легкая степень преэклампсии беременных не требует экстренных родоразрешающих мер, беременность пролонгируется до 37 недель. При тяжелой степени преэклампсии роды вызываются в течение 12 – 24 часов, если состояние нормализовать не удалось. Будут ли это самостоятельные роды или кесарево сечение, в каждом случае решается индивидуально. Одно из показаний к выполнению кесарева сечения – преждевременная отслойка плаценты или отсутствие адекватной родовой деятельности. Также показанием к оперативному вмешательству считается острая гипоксия плода и кровотечение.

Профилактика преэклампсии и эклампсии беременных

Основа профилактических мер – прием препаратов кальция и ацетилсалициловой кислоты. Особенно это актуально для женщин, имеющих предрасполагающие факторы, и относящихся к высокой группе риска. Как правило, кальций можно принимать в течение всей беременности (если нет переизбытка), а производные ацетилсалициловой кислоты назначают, начиная с 12 недели беременности, в небольшой дозировке. Диета с ограничением жидкости и соли, поливитаминные комплексы с минералами не имеют решающего значения в профилактике этих патологических состояний. Адекватное динамическое наблюдение под контролем клинико–лабораторных показателей и своевременная госпитализация в стационар в ряде случаев позволяют избежать осложнений позднего гестоза.