Риск развития ТЭЛА при беременности возрастает, тромбоэмболия легочной артерии наблюдается у одной из 750 женщин. Этот комплекс симптомов может грозить тяжелыми осложнениями и летальным исходом, который наступает в 8-30% случаев. Показатели материнской смертности при этом синдроме во многом зависят от тактики диагностики, лечения и ведения гестации, родов и послеродового периода.

Основной причиной ТЭЛА становится тромб-эмбол, попадающий с током крови в легочную артерию, который в 80-90% случаев отторгается из бассейна нижней полой вены, а в других 10-20% – из полостей сердца или верхней полой вены. Спровоцировать его образование могут травмы, инфекции бактериального характера, гнойно-септические осложнения, патологии сердца и сосудов. В большинстве случаев тромб образовывается вследствие варикозной болезни, аритмии, состояния после операции на сердце, трансплантации искусственных клапанов сердца и других сердечно-сосудистых патологий.

Факторы риска развития ТЭЛА при беременности

Основными факторами риска развития ТЭЛА при беременности являются:

1. Хронически протекающий ДВС-синдром при ревматических пороках сердца, аритмиях, артериальной гипертензии, оперированном сердце, наличии имплантированных искусственных клапанов сердца, поздних гестозах, гнойно-септических заболеваниях, патологиях почек, внутриутробной гибели плода.
2. Генетические мутации и врожденные дефициты в системе свертываемости крови.
3. Антифосфолипидный синдром.
4. Другие факторы: курение, возраст старше 40 лет, ожирение, выполнение ЭКО и гормональной стимуляции овуляции, заболевания сердечно-сосудистой системы, A (II), B (III) и AB (IV) группы крови, наличие эпизодов ТЭЛА, флебитов или тромбозов в анамнезе, большое количество беременностей, системная красная волчанка и другие ревматологические заболевания, длительный постельный режим, венозный застой, варикоз и др.

Виды ТЭЛА

При ТЭЛА, вызванной мигрирующим из большого круга кровообращения тромбом, закупоривается просвет одной из ветвей легочной артерии. В зависимости от масштабов поражения легочных сосудов выделяют такие виды ТЭЛА:

• массивная – тромбы закупоривают более 50% легочных артерий;
• субмассивная – тромбы закупоривают от 30 до 50% легочных артерий;
• немассивная – тромбы закупоривают до 30% легочных артерий.

Симптомы

Тяжесть симптомов во многом зависит от вида ТЭЛА и места локализация тромба-эмбола. Клинические признаки можно разделить на общие, болевые, функциональные и застойные.

К общим симптомам относят:

• головокружение;
• холодный пот;
• бледность кожных покровов;
• появление беспокойства;
• ощущение страха смерти;
• ощущение стесненности в груди;
• учащенный пульс;
• снижение артериального давления;
• обморок.

К болевым симптомам относят:

• внезапно появляющиеся загрудинные боли, усиливающиеся при кашле или дыхании;
• ощущение холода за грудиной;
• боли в плечах или лопатках;
• боли в сердце.

К функциональным симптомам относят:

• кашель;
• одышку;
• появление крови в мокроте или слюне;
• цианоз губ, носа, ушей;
• выслушивание шума трения плевры, хрипов и одностороннего отсутствия дыхательного шума.

К симптомам застоя относят:

• учащенное дыхание;
• нарушения вдоха и выдоха;
• ощущение пульсации в области левого подреберья;
• набухание вен на шее;
• увеличение размеров печени;
• выслушивание систолического шума в сердце и акцента II тона во II межреберье;
• изменения в ЭКГ: клиническая картина «cor pulmonale».

Самым частым первым признаком развития ТЭЛА является внезапно начавшаяся одышка, сопровождающая учащенным дыханием. Боли в грудной клетке могут носить различный характер и интенсивность.

Развитие ТЭЛА возможно на любом сроке беременности, во время родов и в послеродовом периоде. В тяжелых случаях она может заканчиваться кардиопульмонарным шоком:

• резкая бледность;
• кашель;
• беспокойство;
• страх смерти;
• затруднение дыхания;
• боли в грудной клетке;
• аритмии;
• утрата сознания или кома.

Неотложная помощь и лечение ТЭЛА

При подозрении на развитие ТЭЛА беременной в срочном порядке вводятся в вену 10 тыс. ЕД Гепарина и свежезамороженная плазма (из расчета 15 мл/кг). Эти мероприятия предотвращают дальнейшее увеличение в объемах эмболированного тромба, образование тромбов и одновременно предупреждают развитие кровотечения. Введение Гепарина может быть противопоказано только при риске усугубления кровотечения во время продолжающего кровотечения или наличия открытой раневой поверхности.

Для оказания сердечно-легочной реанимации начавшегося кардиопульмонарного шока проводятся такие мероприятия:

1. Перевод на аппарат искусственной вентиляции легких.
2. Срочная катетеризация подключичной вены.
3. При развитии неэффективного кровообращения выполняется искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца.
4. Для ликвидации спазма артерий и бронхов вводятся: Простенон, Аспизоль, Индометацин, Фентанил с Дроперидолом, Хлористый кальций.
5. При неэффективности кровообращения вводят: Атропин и Адреналин. После этого выполняют массаж сердца.
6. Выполняют введение Трасилола или Контрикала и Гидрокортизона в сочетании с Преднизолоном.

Для растворения тромба применяются тромболитики:

• Стрептокиназа;
• Урокиназа;
• Тканевой активатор плазминогена.

Для ликвидации во время шока массивных тромбов в легких может выполняться тромбэктомия. Но эта операция сопряжена с высоким риском летальности, т. к. проводится при шоковом состоянии. В связи с этим рекомендуется заменять это хирургическое вмешательство выполнением чрескожной легочной эмболэктомии. Основным показанием к таким операциям являются тромбозы крупных ветвей легочной артерии, сопровождающиеся недостаточностью правого желудочка и снижением артериального давления. Противопоказано выполнение тромбоэктомии при: тяжелой прогрессирующей ТЭЛА, рецидивирующей ТЭЛА без подтвержденных ангиографией признаков закупорки крупных ветвей, тяжелых патологиях легких или сердца.

При массивной ТЭЛА всем женщинам, у которых допускается дальнейшее продолжение беременности, показано хирургическое вмешательство по имплантации кава-фильтра. Эта операция может быть противопоказана при септической эмболизации, обструктивном тромбозе той вены, в которую будет имплантироваться фильтр и сепсисе, сопровождающимся образованием абсцессов в различных тканях и органах. В таких случаях больной необходимо выполнение перевязки нижней полой вены.

Ведение беременности при ТЭЛА

Тактика ведения беременности при ТЭЛА зависит от многих показателей:

• срока беременности;
• тяжести состояния женщины;
• данных о здоровье плода;
• наличия других сопутствующих заболеваний.

Если ТЭЛА развивается в I триместре, то после устранения последствий кардиопульмонарного шока, устранения тромбоза и стабилизации состояния больной рекомендуется прерывание беременности. Такое назначение связано с высоким риском повторного ТЭЛА у матери, необходимостью выполнения облучения плода на ранних сроках во время диагностики и необходимостью назначения больной длительного приема противотромботических и антикоагулянтных препаратов, которые могут негативно сказываться на состоянии плода и течении беременности.

Если ТЭЛА развивается на II-III триместре, то решение принимается индивидуально в зависимости от показателей жизнеспособности плода и состояния беременной. На протяжении всей продолжающейся гестации женщина должна обеспечиваться:

• ведением берменности при участии акушер-гинекологов, кардиохирургов, сосудистых хирургов, анестезиологов-реаниматологов и гематологов:
• непрерывным приемом антикоагулянтов;
• контролем лабораторных показателей свертываемости крови;
• контролем ЭХО-КГ, эхографии вен и состояния плода.

При признаках нарастания или развития тяжелой легочной гипертензии, ухудшения показателей функционального состояния плода или присоединении других экстрагенитальных патологий, больной рекомендуется прерывание беременности.

Общие принципы назначения антикоагулянтной терапии при беременности

Идеальным решением для проведения антикоагулянтной терапии во время беременности является назначение низкомолекулярных гепаринов Фрагмин, Клексан или Фраксипарин. Единственным, но порой труднопреодолимым минусом назначения этих препаратов становится их высокая стоимость.

При невозможности назначения низкомолекулярных гепаринов антикоагулянтная терапия назначается по такой схеме:

• до 12 недели беременности применяется Гепарин или низкомолекулярные гепарины;
• на протяжении 13-36 недели применяется антикоагулянты непрямого действия (Варфарин);
• с 34-36 недели применяются Гепарин или низкомолекулярные гепарины.

Такая тактика лечения позволяет снизить риск эмболий или тромбозов и минимизирует возможные риски развития пороков и гибели будущего ребенка.

Основными мерами профилактики ТЭЛА становятся следующие мероприятия:

• предупреждение тромбофлебитов и флебитов;
• сокращение длительности постельного режима;
• эластическая компрессия нижних конечностей согласно рекомендациям флеболога.

ТЭЛА является опасным и тяжелым осложнением беременности, которое может существенно сказываться на здоровье не только будущей матери, но и малыша. Этот синдром часто может становиться причиной материнской смертности и, при попадании в группу риска по его развитию, женщина должна постоянно находиться в специализированном центре под постоянным врачебным контролем докторов различных специализаций. Такой подход способен свести к минимуму риск летального исхода и появления тяжелых осложнений.