Согласно Международной классификации, Hallux valgus переводится как «наружное искривление большого пальца». Кодируется M20.1, если патология приобретена в течение жизни. Редко обнаруживается у новорожденных. Течение заболевания Hallux valgus, степени деформации, возраст пациента влияют на выбор лечебных методов.

Статистика предоставляет информацию о распространенности болезни с широкими колебаниями (7–71%). Ортопеды объясняют это разными методами обследования пациентов. Общее мнение: чаще наблюдается двухсторонняя деформация (на правой и левой ноге) у женщин после 35 лет, среди городского населения.

Что такое Hallux valgus?

Медицинский термин указывает на отклонение первого пальца к наружной стороне стопы. Но распространение деформации касается всего переднего отдела, мышц, связок, плюсневых костей.

Среди основных причин:

• лишний вес;
• ношение обуви на высоком каблуке;
• перенесенные травмы;
• длительная ходьба или стоячее положение, физическая нагрузка;
• наследственная предрасположенность.

Обычно сочетаются несколько причин.

Механизм поражения заключается в начальном уплощении продольного и поперечного свода стопы (продольно-поперечном плоскостопии). Нарушения отражаются на мелких суставах. Сначала процесс рассматривается как компенсаторный, затем происходят анатомические изменения.

Кнаружи поворачивается I плюсневая кость. Мышца, удерживающая большой палец в правильном положении, ослабевает и дает преимущество противоположному действию отводящей мышечной группы. При этом основание пальца не направляется за плюсневой костью.

Вторая фаза вызывает смещение к наружней стороне от своей продольной оси. Этому способствует каждый перекат стопы при ходьбе, узкий носок обуви. Мышцы-разгибатели и сгибатели укорачиваются. Возможен вывих (подвывих) пальца.

Изменения отражаются на других составляющих костного соединения:

• сумка первого плюснефалангового сустава тянется с внутренней стороны, сморщивается снаружи;
• апоневроз передней части подошвы растягивается до дряблого состояния;
• сухожилия мышц вместе с пальцем и суставной сумкой, апоневрозом, сесамовидными косточками смещаются в боковую сторону, частично к подошве;
• костная ткань и хрящ головки плюсневой кости подвергаются дистрофическим изменениям с развитием деформирующего остеоартроза.

Клиническая картина заболевания

Особенности болезни наиболее ярко выражены у женщин. Халюс вальгус поражает их в 10 раз чаще. Встречается у 3% девушек, а среди пожилых женщин — в 20% случаев. Причина не только в ношении обуви на высоком каблуке, но и в менее выносливом связочном аппарате нижних конечностей.

Заболевание развивается постепенно. Ранние признаки в виде небольшой шишки на большом пальце и усталости в ногах воспринимаются как нежелательный косметический дефект. Вскоре появляются проблемы с выбором обуви.

Если пациентка не отказывается от каблука, то нарастающая деформация вызывает:

• боли при ходьбе;
• отек ступни;
• судороги в икроножных мышцах по ночам;
• кожа стопы принимает синюшный оттенок.

Внешние симптомы плосковальгусной стопы:

• конечная фаланга большого пальца отклоняется в сторону мизинца, в запущенной стадии наслаивается на второй и третий пальцы;
• у основания определяется костное уплотнение в форме шишечки области первого пальца стопы;
• покраснение и опухоль тканей в зоне искривления;
• мозоли в наиболее трущихся местах;
• натоптыши на подошве, пятке, внутренней поверхности первого пальца.

Сформированная плоская стопа с вальгусным отклонением большого пальца теряет функцию амортизатора нагрузки при ходьбе. Процесс деформации ускорен у пациентов с излишней массой тела, лиц, занимающихся спортом. Патологическая деформация принимает стойкий характер.

Угол бокового отклонения приблизительно определяет ортопед после обведения контуров стопы на листе бумаги. Проводятся две касательные линии: вдоль внутреннего контура стопы и большого пальца.

Получить полную характеристику процесса вальгусной деформации большого пальца стопы по степени искривления помогает рентгеновское обследование пациента.

Обычно делают снимки обеих стоп для сравнения стадий поражения. В рентгенодиагностике принято учитывать положение конечности. Кассеты с рентгеновской пленкой закладывают со стороны подошвы и вертикально («в профиль»). Установка дает возможность выявить степень плоскостопия по уровню свода над горизонтальной поверхностью.

Прямая и подошвенная проекции повторяются в положении больного лежа и вертикальном. Рассматривается разница степени отклонения костей без нагрузки и с ней. Признак выявляет функциональную недостаточность на ранней стадии Hallux valgus (при 1 степени).

Нормальным (физиологическим) вальгусом считается угол, равный не более 5°. Отклонения свыше показателя считаются патологическими. Плосковальгусная деформация стоп 1, 2 и 3 степени отличается величиной искривления.

При I степени имеются умеренные признаки поперечного плоскостопия.

II — отличается выраженным поперечным плоскостопием, возможно образование «молоткообразных» пальцев.

В III — большой палец лежит над вторым пальцем или под ним, вывернут вовнутрь, плоскостопие выражено резко, пальцы имеют молоткообразную форму.

Во II–III стадии на снимках выявляются признаки артроза:

• сужение суставной щели;
• разрастания (остеосклероз) по краям в подхрящевой зоне;
• на суставных поверхностях костей появляются очаги кистозной перестройки, локальные участки остеопороза.

Возможен подвывих большого пальца.

Типы деформации

Здоровая стопа человека выполняет амортизирующую функцию с помощью двух сводов:

• поперечного — располагается у основания пальцев;
• продольного — по внутреннему краю.

Они состоят из костей и мышечно-связочного аппарата. Поражение вызывает деформацию стопы. Ортопеды рассматривают патологию как устойчивое искривление нормальной формы, длины костей, укорочение, растяжение или сокращение связок.

Классификация выделяет следующие основные разновидности стопы:

1. Конская — вызвана стойким сгибанием в подошвенную сторону. Активные движения носка «на себя» ограничиваются углом в 90° и менее. В случае тяжелого заболевания стопу больного невозможно согнуть даже пассивным путем.
2. Пяточная — образована устойчивым тыльным сгибанием, под влиянием деформирования в запущенных случаях тыл стопы соприкасается с голенью.
3. Жесткая (полая, супинированная) — характеризуется ростом кривизны продольного свода. В крайней степени человек при ходьбе опирается исключительно на головки плюсневых костей и пятку, а середина стопы не соприкасается с поверхностью.
4. Мягкая (плоская, пронированная) — отличается чрезмерным уплощением свода. В случае продольного плоскостопия стопа опирается всей подошвой. При поперечном — расширяются передние отделы, промежутки между головками плюсневых костей.
5. Косолапость — составляет до 2% всех врожденных аномалий, чаще встречается у мальчиков. Бывает приобретенной в результате травм, паралича. Механизм деформации вызван укорочением размера стопы, разворотом подошвы вовнутрь с подвывихом голеностопного сустава. Во время ходьбы вся тяжесть ложится на внешнюю сторону. Наружная косолапость в сочетании с плоскостопием включает уплощение продольного свода и разворот вовнутрь (супинацию). Стопа приобретает вальгусное положение. Выступающая вовнутрь таранная кость создает симптом «двойной лодыжки».

На практике врачи наблюдают смешанные формы, сочетающие разные деформации стопы. На вид и степень патологии влияют изменения вышележащих частей ноги, в особенности — голеностопного и коленного суставов.

Симптомы искривления следует отличать от серьезного дегенеративно-дистрофического поражения коленных суставов (гонартроза). Патология бывает правосторонней, левосторонней или поражает оба сустава. Причины: травмы, метаболические нарушения, возрастные дистрофические процессы в костной и хрящевой ткани.

Боли в коленях сильнее по утрам (стартовые). Скопление шлаковых веществ от распадающейся хрящевой ткани вызывает выраженное воспаление в синовиальной сумке. На поверхности костей появляются наросты (шипы). Они еще более травмируют суставную оболочку и поддерживают воспаление.

Кроме деформации, в ортопедии различают 2 вида искривлений (вальгусное и варусное). Они отличаются по форме, вызываются разными причинами. В тяжелых случаях при отсутствии лечебных мер становятся разновидностями деформации стопы.

Вальгус (Х-образное искривление)

Вальгусная деформация образуется при повороте стопы кнаружи. При этом колени поставлены близко, а голени пациента расходятся в стороны. Можно свести пятки. Носки направлены всегда врозь. Этот вид еще называют «Х-образным». Вес тела при ходьбе нагружает внутреннюю зону свода стопы. В дальнейшем развивается плоскостопие.

Варус (О-образное искривление)

Варусная деформация формируется при повороте стопы вовнутрь. Искривление касается свода и оси стопы. Колени не соединяются, между голеней образуется круг. Это дало название типу искривления. Нарушаются функции передней части ступни. Опорой служит наружная часть стопы. Передние отделы сближаются, а пятки расходятся.

Стадии развития патологии

Деформация стопы при отсутствии лечения постепенно прогрессирует. Патологический процесс распространяется с большого пальца на костно-мышечный аппарат свода стопы. В связи с потерей компенсаторных свойств, развивается дистрофия хрящевой ткани, разрушение трущихся костных поверхностей.

В таблице показано соотношение рентгенографических и клинических признаков деформации.

Стадии патологии выражаются рентгенологическими и клиническими изменениями.

Первая

Начальная стадия практически не чувствуется пациентом. Появление небольшой шишки у основания I пальца считается косметическим дефектом. Усталость в ногах объясняют варикозным расширением вен.

Вторая

Беспокоят боли в передней части стопы при ходьбе. Тяжело переносится обувь на каблуке с зауженными носами. На первом пальце, подошве, пятке постоянные болезненные натоптыши. Плюснефаланговый сустав увеличен, воспален, горячий на ощупь, кожа красная.

На стопе и пальцах болезненные мозоли. Возможно нагноение или вытекание крови. Ночью пациенты просыпаются от судорог в мышцах голени.

Третья

Деформация стопы выражена. Невозможно подобрать обувь. Походка замедленна из-за болей и приспособления. Тяжело стоять вертикально. Сустав I пальца значительно увеличен, болит за счет хронического бурсита. На пальцах и подошве не проходят мозоли и натоптыши. Стопа отечна, синюшна. Судороги повторяются в дневное время, очень болезненны.

Некоторые авторы выделяют четвертую крайне тяжелую стадию, при которой деформированная стопа не дает возможности передвигаться без костылей. Изменяются другие плюснефаланговые сочленения. В них появляются подвывихи и вывихи пальцевых фаланг. Лечение возможно только хирургическое. Человек становится инвалидом.

Эффективность лечения на разных стадиях

Самый успешный результат достигают, если начинать лечить пациента на первой стадии болезни. Обязательные условия терапии:

• отказ от тесной узкой обуви на высоком каблуке;
• освобождение от лишнего веса;
• нормализация физической нагрузки.

На этом этапе эффективны:

• массаж;
• ЛФК;
• ежедневные ножные ванночки с морской солью или отваром трав;
• ношение специальных межпальцевых прокладок для поддержки правильного положения большого пальца, ортопедических стелек с целью коррекции свода стопы.

Из народных рекомендаций подойдут средства, применяемые для терапии воспаления суставов и обезболивания:

• компрессы на ночь со скипидаром на листе лопуха, из шерстяной намыленной ткани, тертого сырого картофеля;
• прикладывание к шишке прополиса;
• смазывание йодом;
• ванночки с отваром шалфея, ромашки.

Во второй стадии врач порекомендует носить ортопедическую обувь, пальцевые корректоры. В качестве обезболивающего и противовоспалительного лечения назначаются:

• препараты Кеналог, Дипроспан, Гидрокортизон;
• при нагноительных процессах — антибактериальные средства;
• физиотерапевтические методы — озокеритовые и парафиновые аппликации, грязелечение, магнитотерапию, фонофорез.

Имеется категория пациентов, которые надеются, что с помощью процедур они избавятся от растущих косточек. Это ошибочное мнение. Все перечисленные методы не помогут избавиться от косточки.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения пациентам во второй и третьей стадии болезни предлагается операция. Изменение деформации хирургическим путем — единственный результативный способ.

От операции требуется исправить положение большого пальца, вернуть на место I плюсневую кость. При этом не повредить головку плюсневой кости (основную точку опоры), не укоротить ее и снять чрезмерное натяжение отводящих мышц.

К классическим реконструктивным вмешательствам относятся операции по:

• резецированию (удалению) разросшегося основания большого пальца;
• иссечению костно-хрящевых наростов на внутреннем крае головки I плюсневой кости, из капсулы сустава создают лоскут для прикрытия головки;
• поперечному рассечению основания I плюсневой кости с внедрением клина из удаленной части фаланги.

При выраженной деформации используют остеосинтез металлическим гвоздем для фиксации костей.

В послеоперационном периоде ногу фиксируют гипсовым сапожком на 2 недели. С пятого дня необходимо начинать тренировку сустава. Для этого вырезают окно в гипсе.

С пятнадцатого дня сапожок укорачивают и создают съемный башмак, который пациент носит еще 2 недели. Затем переходят на тугое бинтование переднего отдела стопы, ортопедические ботинки. Их следует носить в течение года. Потом после осмотра врача можно перейти на стельки в обычной обуви без каблуков.

Утяжеление степени нарушений при Hallux valgus требует значительных усилий и сочетания хирургических и консервативных подходов в лечении. От пациента ожидается терпение и упорное выполнение рекомендаций врача.